A ecocardiografia de estresse com dobutamina é um método diagnóstico utilizado para avaliar a resposta do miocárdio ao estresse farmacológico em pacientes que não podem realizar exercício físico adequado ou quando o teste ergométrico apresenta limitações.
Por meio da administração intravenosa de dobutamina em doses progressivas, o exame aumenta a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica, permitindo identificar alterações transitórias da motilidade compatíveis com isquemia, além de avaliar a viabilidade miocárdica em áreas com disfunção ventricular.
Neste artigo, serão abordados o protocolo de realização do exame, suas principais indicações e a interpretação dos achados relacionados à isquemia e à viabilidade miocárdica.
Indicações da ecocardiografia de estresse com dobutamina
A ecocardiografia de estresse com dobutamina é recomendada pelas principais diretrizes internacionais como um exame de imagem funcional para investigar isquemia miocárdica, avaliar a viabilidade do músculo cardíaco e auxiliar na estratificação de risco em diferentes cenários clínicos.
Sua principal vantagem é possibilitar a análise da resposta do miocárdio ao estresse farmacológico em pacientes que não conseguem realizar esforço físico suficiente ou apresentam limitações que reduzem a confiabilidade do teste ergométrico convencional.
Investigação da doença arterial coronariana
Uma das indicações mais frequentes da ecocardiografia de estresse com dobutamina é a investigação de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva em pacientes com suspeita clínica de isquemia.
O exame é particularmente útil quando o eletrocardiograma de repouso apresenta alterações que dificultam a interpretação das modificações do segmento ST durante o esforço, como bloqueio de ramo esquerdo, ritmo de marcapasso ou alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Durante a infusão da dobutamina, o aumento progressivo da frequência cardíaca e da contratilidade eleva a demanda de oxigênio do miocárdio. Assim, na presença de estenoses coronarianas hemodinamicamente significativas, esse aumento da demanda pode desencadear alterações transitórias da motilidade segmentar, permitindo identificar áreas de isquemia antes mesmo do aparecimento de alterações eletrocardiográficas ou sintomas.
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Avaliação da viabilidade miocárdica
Outra aplicação consolidada da ecocardiografia de estresse com dobutamina é a avaliação da viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular esquerda decorrente de doença arterial coronariana.
Nessa situação, o objetivo do exame é diferenciar segmentos miocárdicos ainda viáveis, mas funcionalmente deprimidos, daqueles que sofreram lesão irreversível.
Diferenciação entre miocárdio hibernante e cicatriz
Em pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica ou disfunção sistólica crônica, parte do miocárdio pode permanecer viva apesar da redução persistente da contratilidade, caracterizando o chamado miocárdio hibernante. Esses segmentos costumam apresentar melhora da contração durante a administração de baixas doses de dobutamina, indicando reserva contrátil preservada e maior probabilidade de recuperação funcional após a revascularização.
Por outro lado, segmentos que não demonstram melhora da motilidade mesmo com estímulo farmacológico geralmente correspondem a áreas extensamente fibrosadas ou cicatriciais, nas quais o benefício funcional da revascularização tende a ser limitado.
Estratificação de risco antes de cirurgias não cardíacas
A ecocardiografia de estresse com dobutamina também pode ser empregada na avaliação pré-operatória de pacientes com risco cardiovascular elevado que serão submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte, especialmente quando a capacidade funcional é reduzida e existem fatores clínicos que aumentam a probabilidade de eventos cardiovasculares perioperatórios.
Entre os principais candidatos estão indivíduos programados para cirurgias vasculares de grande porte, como reparo de aneurisma de aorta ou revascularização arterial periférica, além de pacientes com cardiopatia conhecida que serão submetidos a transplantes de órgãos sólidos não cardíacos.
Preparação do paciente e contraindicações
A realização da ecocardiografia de estresse com dobutamina requer preparo adequado do paciente e monitorização rigorosa para garantir a segurança durante todo o procedimento.
Portanto, antes do exame, é fundamental revisar o histórico clínico, identificar possíveis contraindicações, avaliar os medicamentos em uso e obter um eletrocardiograma e um ecocardiograma de repouso como referência. Essas medidas reduzem o risco de complicações e contribuem para uma interpretação mais confiável dos resultados.
Como preparar o paciente para o exame
De modo geral, recomenda-se que o paciente permaneça em jejum por aproximadamente 3 a 4 horas antes da realização do exame, reduzindo o risco de náuseas e desconforto durante a infusão da dobutamina.
Também é necessária a obtenção de um acesso venoso periférico de bom calibre, que permita a administração segura da medicação e, quando necessário, de fármacos como atropina ou betabloqueadores utilizados para reversão dos efeitos da dobutamina.
Sempre que clinicamente possível e conforme orientação do médico responsável, os betabloqueadores devem ser suspensos nas 24 a 48 horas que antecedem o exame. Como esses medicamentos reduzem a frequência cardíaca e a resposta ao estímulo adrenérgico, sua presença pode dificultar que o paciente atinja a frequência cardíaca-alvo e diminuir a sensibilidade diagnóstica da ecocardiografia de estresse.
Principais contraindicações
Embora seja considerado um método seguro quando realizado por equipe treinada, o exame não deve ser realizado em situações nas quais o aumento farmacológico da frequência cardíaca e da contratilidade possa representar risco significativo ao paciente.
As diretrizes incluem entre as principais contraindicações condições como:
- Síndrome coronariana aguda em fase recente;
- Infarto agudo do miocárdio em evolução;
- Angina instável;
- Arritmias ventriculares não controladas;
- Insuficiência cardíaca descompensada;
- Hipertensão arterial grave não controlada;
- Dissecção aguda da aorta e miocardite aguda;
- Estenose aórtica sintomática importante.
Além disso, pacientes com fibrilação atrial de alta resposta ventricular ou outras taquiarritmias sem controle adequado também devem ser cuidadosamente avaliados antes da realização do exame.
Monitorização durante a ecocardiografia de estresse
A monitorização contínua é um componente essencial do exame. Assim, durante toda a infusão da dobutamina, o paciente deve permanecer sob vigilância clínica, com registro eletrocardiográfico contínuo para identificação precoce de alterações isquêmicas ou arritmias.
Além disso, a pressão arterial deve ser aferida em intervalos regulares ao longo de cada estágio do protocolo, e a frequência cardíaca é acompanhada continuamente para verificar o alcance da frequência-alvo e orientar a progressão das doses.
Por fim, utiliza-se a oximetria de pulso como medida adicional de segurança, especialmente em pacientes com doença pulmonar, insuficiência cardíaca ou outras condições que aumentem o risco de dessaturação durante o exame.
Protocolo de infusão da dobutamina: passo a passo
A ecocardiografia de estresse com dobutamina segue um protocolo padronizado, no qual administra-se a medicação em doses progressivamente maiores para aumentar a frequência cardíaca e a contratilidade do miocárdio de forma controlada.
Em cada etapa da infusão são adquiridas imagens ecocardiográficas, registradas as variáveis hemodinâmicas e avaliada a presença de alterações da motilidade segmentar que possam indicar isquemia ou viabilidade miocárdica.
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Fase inicial: baixas doses de dobutamina
O protocolo inicia-se com doses baixas de dobutamina, geralmente entre 5 e 10 mcg/kg/min, mantidas por cerca de 3 minutos em cada estágio. Nessa fase, o objetivo principal não é provocar isquemia, mas avaliar a resposta contrátil do miocárdio.
Em pacientes com disfunção ventricular causada por doença arterial coronariana, a melhora da contração de segmentos previamente hipocinéticos durante a infusão de baixas doses sugere reserva contrátil preservada, indicando que aquele tecido permanece viável e pode recuperar sua função após uma revascularização adequada.
Avaliação do padrão bifásico
Um dos achados mais característicos da avaliação de viabilidade é a resposta bifásica. Nesse padrão, um segmento inicialmente apresenta melhora da contratilidade com baixas doses de dobutamina, demonstrando reserva contrátil, mas volta a piorar quando submetido às doses mais elevadas, devido ao aumento da demanda de oxigênio e ao aparecimento de isquemia.
Considera-se esse comportamento um dos marcadores mais específicos de miocárdio hibernante e está associado a maior probabilidade de recuperação funcional após revascularização.
Progressão para doses elevadas
Na ausência de critérios para interrupção, aumenta-se a dose da dobutamina progressivamente até atingir o estresse farmacológico máximo.
Os protocolos recomendados pelas diretrizes utilizam incrementos sucessivos de 10, 20, 30 e 40 mcg/kg/min, permanecendo aproximadamente 3 minutos em cada estágio para aquisição das imagens e avaliação clínica do paciente.
À medida que a frequência cardíaca aumenta, segmentos irrigados por artérias com estenoses significativas podem desenvolver alterações transitórias da motilidade da parede ventricular, permitindo o diagnóstico funcional da isquemia miocárdica.
Utilização da atropina
Quando a frequência cardíaca permanece abaixo da meta mesmo após a administração da dose máxima de dobutamina, utiliza-se atropina por via intravenosa como medicação complementar. O objetivo é potencializar a resposta cronotrópica e aumentar a sensibilidade diagnóstica do exame.
Para que o exame seja considerado adequadamente estressante, busca-se atingir aproximadamente 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade, calculada pela fórmula: (220 – idade) x 0,85.
Quando interromper a ecocardiografia de estresse
Deve-se interromper a infusão da dobutamina imediatamente quando o exame atingir seu objetivo diagnóstico ou quando surgirem sinais que indiquem risco ao paciente.
Entre os principais critérios de encerramento estão:
- Alcance da frequência cardíaca-alvo prevista para a idade;
- Aparecimento de novas alterações da motilidade segmentar compatíveis com isquemia;
- Desenvolvimento de arritmias ventriculares ou supraventriculares significativas;
- Elevação ou queda importante da pressão arterial;
- Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia;
- Solicitação do próprio paciente para interromper o exame.
Além dos critérios objetivos, sintomas como dor torácica intensa, dispneia importante, pré-síncope, síncope ou qualquer sinal de instabilidade clínica exigem a interrupção imediata do procedimento e o tratamento adequado.
Avaliação segmentar do ventrículo esquerdo
A interpretação da ecocardiografia de estresse com dobutamina baseia-se principalmente na avaliação da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo.
Para padronizar essa análise, as diretrizes da American Society of Echocardiography (ASE) e da European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) recomendam o modelo de 17 segmentos, que divide o ventrículo esquerdo em regiões anatômicas específicas.
Essa padronização facilita a identificação das alterações contráteis durante o estresse, a comparação entre exames e a correlação dos achados com a anatomia coronariana.
Correlação entre segmentos e territórios coronarianos
Cada segmento ventricular está relacionado, de forma predominante, ao território irrigado por uma das principais artérias coronárias.
Embora exista variação anatômica entre os indivíduos, essa distribuição permite inferir qual vaso pode estar comprometido quando surgem alterações segmentares durante o exame.
Portanto, de maneira geral:
- Os segmentos inferiores, inferosseptais e parte da parede inferior basal são mais frequentemente supridos pela artéria coronária direita (CD) em indivíduos com dominância coronária direita;
- Os segmentos anteriores, anterosseptais, septais e apicais são irrigados predominantemente pela artéria descendente anterior (LAD);
- Os segmentos laterais costumam corresponder ao território da artéria circunflexa (Cx).
Escore de contratilidade segmentar
Cada um dos 17 segmentos recebe um escore de acordo com sua motilidade e espessamento sistólico. Esse sistema permite quantificar objetivamente a função ventricular regional e acompanhar sua resposta ao estresse farmacológico.
A classificação utilizada pelas diretrizes é:
- 1: contração normal (normocinesia ou hipercinesia);
- 2: hipocinesia, caracterizada por redução da amplitude de contração;
- 3: acinesia, com ausência praticamente completa de espessamento sistólico;
- 4: discinesia, quando ocorre movimento paradoxal da parede ventricular durante a sístole.
Wall Motion Score Index (WMSI)
Após atribuir um escore a cada segmento analisado, calcula-se o Wall Motion Score Index (WMSI) dividindo-se a soma dos escores pelo número de segmentos efetivamente avaliados.
Um WMSI igual a 1, por exemplo, corresponde à função segmentar normal. Valores progressivamente mais elevados refletem comprometimento mais extenso da contratilidade.
Portanto, quanto maior o índice, maior é a extensão da disfunção segmentar do ventrículo esquerdo.
Como interpretar os achados da ecocardiografia de estresse
A interpretação do exame baseia-se na comparação da contratilidade miocárdica em repouso, durante as baixas doses e nas fases de maior estresse farmacológico.
Isquemia induzida pelo estresse
O principal critério para o diagnóstico de isquemia é o aparecimento de uma nova alteração da motilidade segmentar ou a piora de uma alteração preexistente à medida que a demanda miocárdica aumenta com as doses elevadas de dobutamina.
Segmentos que apresentavam contração normal em repouso, mas evoluem para hipocinesia, acinesia ou discinesia durante o estresse, sugerem comprometimento do fluxo coronariano compatível com doença arterial coronariana obstrutiva.
Na prática clínica, a identificação de pelo menos um segmento com alteração nova da contratilidade em resposta ao estresse constitui um achado sugestivo de isquemia, sempre interpretado em conjunto com os sintomas, os dados eletrocardiográficos e o contexto clínico.
Avaliação da viabilidade miocárdica
Além da pesquisa de isquemia, a ecocardiografia de estresse com dobutamina permite avaliar se segmentos disfuncionais ainda apresentam potencial de recuperação após revascularização.
Resposta bifásica
O padrão considerado mais característico de miocárdio hibernante ocorre quando um segmento inicialmente melhora sua contratilidade durante a infusão de baixas doses de dobutamina, evidenciando reserva contrátil, mas volta a apresentar piora nas doses mais altas devido ao surgimento de isquemia.
Essa resposta bifásica é um dos achados com maior especificidade para identificar tecido viável que poderá recuperar sua função após restabelecimento adequado da perfusão coronariana.
Melhora sustentada da contratilidade
Alguns segmentos apresentam melhora progressiva da função ventricular durante todo o protocolo, sem desenvolver alterações compatíveis com isquemia nas doses elevadas. Esse comportamento também indica viabilidade miocárdica, embora com menor evidência de limitação crítica do fluxo coronariano durante o estresse.
Ausência de resposta ao estresse
Quando um segmento permanece acinético ou gravemente hipocinético durante todas as fases do exame, sem qualquer melhora da contratilidade, o achado sugere ausência de reserva contrátil, sendo compatível, na maioria dos casos, com fibrose extensa ou cicatriz miocárdica.
Da mesma forma, pacientes que mantêm contratilidade normal em todos os segmentos ao longo de todo o protocolo apresentam exame negativo para isquemia induzida.
Complicações e segurança do exame
Quando realizado por equipes treinadas e com monitorização adequada, o teste é considerado um procedimento seguro, apresentando baixa incidência de eventos graves. Ainda assim, a administração de dobutamina pode desencadear alterações hemodinâmicas e arritmias que exigem reconhecimento imediato.
Arritmias ventriculares
As complicações mais frequentes incluem extrassístoles ventriculares e episódios de taquicardia ventricular não sustentada, que geralmente desaparecem após a interrupção da infusão da dobutamina e raramente evoluem para instabilidade clínica.
A ocorrência de arritmias sustentadas é incomum, mas reforça a necessidade de que o exame seja realizado em ambiente preparado para atendimento de emergências cardiovasculares.
Outras intercorrências
Também podem ocorrer palpitações, dor torácica, elevação ou redução da pressão arterial, cefaleia, tremores e náuseas. Em situações menos frequentes, podem surgir fibrilação atrial, taquicardias supraventriculares ou complicações isquêmicas relacionadas ao estresse farmacológico.
Portanto, deve-se realizar o exame em ambiente com monitorização contínua e disponibilidade imediata de equipamentos e medicamentos para suporte avançado de vida.
Hipotensão durante o exame
Embora a dobutamina costume elevar a pressão arterial ou mantê-la estável, alguns pacientes podem desenvolver hipotensão durante o estresse farmacológico. Esse fenômeno pode estar relacionado à vasodilatação periférica, à redução do enchimento ventricular ou a mecanismos reflexos desencadeados pelo aumento da contratilidade.
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Referências
- Kosaraju A, Muppidi V, Makaryus AN. Ecocardiografia de estresse. [Atualizado em 25 de julho de 2023]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; janeiro de 2026.
Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448062/ - Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, Chen MH, Marshall JE, Porter TR, et al. Guidelines for performance, interpretation, and application of stress echocardiography in ischemic heart disease: from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):1-41.e8. doi:10.1016/j.echo.2019.07.001.
- Camarozano AC, Spina SV, Souza JRM, Melo MDT, Frota DCR, Barberato SH, et al. Diretriz sobre Ecocardiografia de Estresse – 2026. Arq Bras Cardiol. 2026;123(4):e20260223. doi:10.36660/abc.20260223.
