Entenda como a ergometria pode auxiliar no diagnóstico de isquemia cardíaca. Boa leitura!
A isquemia cardíaca, também conhecida como angina ou isquemia do miocárdio, é uma condição onde há comprometimento do fluxo sanguíneo para o coração. Ou seja, a demanda de oxigênio do músculo cardíaco excede o suprimento de oxigênio que chega até ele.
As principais causas de isquemia cardíaca incluem:
- Obstrução coronária epicárdica aterosclerótica;
- Disfunção microvascular;
- Vasoespasmo;
- Doença cardíaca estrutural;
- Causas não cardíacas.
Tipos de isquemia cardíaca
A isquemia cardíaca pode se manifestar como:
- Angina de peito estável – dor ou desconforto no peito desencadeada com exercício físico ou estresse emocional, que desaparece em repouso ou com medicação.
- Angina de peito instável – dor no peito intensa, que ocorre com frequência e apresenta mudança no padrão, podendo ocorrer também em repouso.
- Isquemia cardíaca silenciosa – ausência de desconforto torácico ou outro sintoma anginoso equivalente, mesmo na presença objetiva de isquemia miocárdica.
Manifestações clínicas
Caracteriza-se a isquemia cardíaca como um desconforto ou como dor no peito, sensação de pressão, peso ou aperto no peito, falta de ar, e outros.
A angina define-se, por sua vez, como um sintoma precipitado pelo esforço e aliviado pelo repouso., que pode irradiar para membro superior, pescoço e epigástrio. Ademais, outra característica importante é a duração do sintoma, que geralmente ocorre entre dois a cinco minutos e não dura mais que vinte minutos.
Por outro lado, alguns pacientes com isquemia cardíaca podem apresentar sintomas descritos como “equivalentes anginosos”, entre eles: náuseas, indigestão, diaforese, tontura e fadiga.
Ao exame físico, os sinais de isquemia cardíaca normalmente são sutis e de difícil detecção. Todavia, alguns sinais que podem ocorrer são:
- Aumento da frequência cardíaca;
- Elevação da pressão arterial;
- Pulsações anormais à palpação precordial;
- Alterações nos sons cardíacos;
- Novo sopro de regurgitação mitral.
Testes diagnósticos
Apesar de a isquemia cardíaca ser um diagnóstico clínico na maioria dos pacientes, alguns testes podem auxiliar na avaliação, diagnóstico ou exclusão de angina instável ou estável. Os testes mais utilizados incluem:
- Eletrocardiograma;
- Biomarcadores cardíacos, como troponinas;
- Ecocardiograma.
Para pacientes com suspeita de angina estável, a investigação diagnóstica considera a presença de doença arterial coronariana (DAC) conhecida.
Nos pacientes sem DAC conhecida e com suspeita de angina estável, a escolha do exame baseia-se na probabilidade pré-teste de doença coronariana obstrutiva.
Dessa forma, em caso de baixa probabilidade (<10 por cento), normalmente não são realizados testes ou, em caso de manutenção da suspeita de DAC obstrutiva, pode ser realizado o teste ergométrico, que será revisado nos próximos blocos deste texto.
Ergometria no diagnóstico de isquemia cardíaca
A ergometria, ou teste ergométrico, é um teste não invasivo utilizado para o diagnóstico de doenças cardiovasculares, sendo um método de escolha para a detecção de isquemia cardíaca. Aplica-se, ainda, a ergometria no contexto de indivíduos saudáveis que planejam iniciar atividade física, com o objetivo de avaliação da capacidade funcional.
Utiliza-se a ergometria para fins diagnósticos ou prognósticos em muitos pacientes. Entretanto, existem algumas contraindicações que devem ser observadas.
Neste tópico, veremos os tipos de exercícios utilizados no exame, bem como as indicações, contraindicações e limitações da ergometria. Serão revisadas, ainda, como é feita a realização do exame e a interpretação do mesmo.
Saiba mais: Indicações do teste ergométrico e as vantagens
Tipos de exercício
As duas modalidades mais utilizadas para os testes são a esteira motorizada e o cicloergômetro estacionário. Cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens e algumas clínicas têm mais de uma opção disponível para uso.
Indicações
A ergometria é bastante útil no contexto da isquemia cardíaca, sendo indicada, principalmente, para a prevenção primária e secundária da DAC obstrutiva.
Dessa forma, pode-se utilizar a ergometria com finalidade diagnóstica ou prognóstica em pacientes com:
- Sintomas que sugerem isquemia cardíaca;
- Dor torácica aguda, onde a síndrome coronariana aguda (SCA) e o infarto agudo do miocárdio (IAM) foram afastados;
- SCA recente sem tratamento com angiografia coronária;
- DAC conhecida e alteração do quadro clínico;
- Revascularização do miocárdio prévia;
- Achados atípicos na angiotomografia de coronária;
- Doença cardiovascular;
- Arritmias cardíacas;
- Avaliação cardíaca antes de cirurgia não cardíaca.
Contraindicações
Embora a ergometria seja um procedimento seguro para a maioria dos pacientes, o teste não é isento de riscos, podendo ocorrer complicações importantes, como IAM e morte cardíaca súbita durante a realização do exame.
Dessa forma, é recomendado avaliar cada paciente antes do procedimento, ponderando os riscos e benefícios, de modo a evitar desfechos indesejados.
Assim, as contraindicações absolutas para realização do exame incluem:
- IAM (dentro de dois dias);
- Angina instável ativa;
- Arritmias com instabilidade hemodinâmica;
- Estenose valvular grave sintomática;
- Insuficiência cardíaca descompensada;
- Endocardite em curso;
- Miocardite aguda ou pericardite;
- Dissecção aguda de aorta;
- Tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda;
- Infarto pulmonar;
- Deficiência física que comprometa a realização do exame de forma segura.
As contraindicações relativas, por sua vez, devem ser avaliadas individualmente em relação aos riscos e benefícios da realização do exame.
Limitações
A ergometria possui algumas limitações e, portanto, não é o método diagnóstico mais apropriado para alguns indivíduos, entre eles:
- Pacientes com dificuldade para se exercitar adequadamente devido a claudicação nas pernas, artrite, descondicionamento, doença pulmonar e outros.
- Pacientes com alterações prévias no eletrocardiograma (ECG) em repouso que podem influenciar na interpretação do exame, como pré-excitação ventricular, bloqueio do ramo esquerdo, depressão ST maior que 1 mm em repouso e outros.
Procedimento de ergometria
O processo para a realização da ergometria deve incluir as instruções pré-teste ao paciente, além de entrevista e exame físico direcionado.
Por fim, o teste deve ser conduzido por profissionais qualificados, com monitoramento constante da frequência cardíaca, pressão arterial e ECG, além de perguntas frequentes ao paciente sobre seu esforço percebido e a ocorrência de sintomas.
Interpretação dos resultados da ergometria
Para a interpretação dos resultados do exame, alguns parâmetros devem ser avaliados com o objetivo de identificar sinais de isquemia. No bloco a seguir, veremos como realizar essa avaliação.
Parâmetros avaliados
Durante a realização do teste ergométrico, é necessário observar sintomas e esforço do paciente. Por exemplo, dispneia desproporcional ou desconforto torácico são achados importantes do exame. A expressão facial, a cor do paciente, o ECG e a pressão arterial ajudam a classificar o desconforto torácico em anginoso ou não anginoso.
Além disso, o nível de esforço percebido pelo paciente nos últimos cinco segundos de cada minuto é um outro parâmetro avaliado e pode ser realizado através de escalas definidas.
Por fim, alterações do ECG durante a ergometria é um outro parâmetro que pode determinar isquemia cardíaca.
Identificação de sinais de isquemia cardíaca
A depressão do segmento ST durante a ergometria corresponde a um dos sinais do ECG mais associados à isquemia cardíaca. Deste modo, o ECG é considerado anormal quando houver 1 mm ou mais de depressão do segmento ST horizontal ou descendente em uma ou mais derivações e com duração de 80 milissegundos após o ponto J.
As derivações mais sensíveis para detectar a depressão do segmento ST da isquemia subendocárdica são V4, V5 e V6, sendo a V5 a melhor derivação para esse objetivo.
Além disso, a isquemia cardíaca pode estar associada a alterações na onda T e na onda U.
Tratamento da isquemia cardíaca
Divide-se o tratamento da isquemia cardíaca entre tratamento da síndrome coronariana aguda e tratamento da síndrome coronariana crônica. Neste texto, abordaremos sobre o tratamento da síndrome coronariana crônica.
A gravidade da isquemia cardíaca auxilia no estabelecimento do prognóstico e na orientação da terapia. Ao propósito, realiza-se a avaliação da gravidade através de testes de estresse, como o teste ergométrico ou teste de estresse farmacológico com imagem, além de imagens cardíacas ou angiografia.
Por exemplo, pacientes de baixo e médio risco, cujos sintomas são controlados com tratamento médico, podem ser manejados sem intervenção adicional.
Por outro lado, pacientes de alto risco ou aqueles com angina que não respondem à terapia médica devem ser submetidos à angiografia coronária e revascularização.
Terapia medicamentosa
Três classes medicamentosas são utilizadas no tratamento da isquemia cardíaca: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e nitratos.
Em suma, utilizam-se essas medicações em monoterapia ou em terapia combinada, sendo esta última preferível quando os sintomas são contínuos mesmo com a monoterapia.
Betabloqueadores
Consideram-se os betabloqueadores como tratamento de primeira linha, sendo utilizados quando o objetivo é reduzir episódios anginosos e aumentar a capacidade ao exercício. Seu efeito ocorre através da diminuição da frequência cardíaca e da contratilidade, retardando ou evitando o início da angina ou o limiar isquêmico durante o exercício.
Bloqueadores de canal de cálcio
Utiliza-se os bloqueadores de canal de cálcio como uma alternativa aos betabloqueadores ou em terapia combinada. Eles melhoram os sintomas devido à vasodilatação coronária e periférica e redução da contratilidade.
Nitratos de ação prolongada
Também são uma terapia alternativa aos betabloqueadores e podem ser utilizados como terapia combinada. Seu uso pode aumentar a capacidade de exercício, o tempo até o início da angina, além da redução da depressão do segmento ST durante o teste de esforço.
Gestão de sintomas agudos
Os nitratos de curta duração são a terapia de primeira linha para o tratamento de sintomas agudos. Utiliza-se tal medicação ao primeiro sinal de angina ou como prevenção de episódios anginosos.
Recomenda-se, ainda, realizar o tratamento de condições médicas que possam agravar a isquemia cardíaca, como hipertensão, febre, taquiarritmias, tireotoxicose e outras.
Prevenção da progressão da doença
Além da terapia para isquemia cardíaca, é necessário realizar tratamento para prevenção de eventos cardiovasculares e progressão da doença, que inclui:
- Terapia antiplaquetária;
- Terapia de redução de lipídios;
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs);
- Inibidores do cotransportador de sódio-glicose2;
- Agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 em pacientes com obesidade;
- Redução de outros fatores de risco.
Intervenções
Alguns pacientes com isquemia cardíaca são beneficiados com a realização de revascularização como, por exemplo, intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).
Além disso, como dito anteriormente, a indicação dessas intervenções se baseia na gravidade da isquemia cardíaca e, dessa forma, considera as características clínicas do paciente e os resultados dos testes de estresse.
As duas principais indicações para realização de intervenções são:
- Pacientes cuja angina afeta de forma significativa seu estilo de vida, mesmo com a terapia médica máxima tolerada.
- Pacientes cujas características clínicas e resultados de testes não invasivos indicam uma alta probabilidade de doença cardíaca isquêmica grave, por exemplo, exames que sugerem uma grande quantidade de miocárdio viável em risco.
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Referências
- CHAREONTHAITAWEE, P. Exercise ECG testing: Performing the test and interpreting the ECG results. Uptodate, 2024.
- KANNAM, JP et al. Chronic coronary syndrome: Overview of care. Uptodate, 2024.
- SIMON, A; MAHLER, MS. Approach to the pacient with suspected angina pectoris. Uptodate, 2024.
