Guia para diagnóstico precoce de neoplasia de ovário e tratamento

Aprenda o principal sobre o diagnóstico precoce da neoplasia de ovário, ofertando uma abordagem oportuna à sua paciente para garantir a continuidade do cuidado. Boa leitura! 

Compreender a neoplasia de ovário é crucial para os médicos, pois essa condição frequentemente se apresenta de forma assintomática ou com sintomas inespecíficos em estágios iniciais, dificultando o diagnóstico precoce.

O conhecimento aprofundado sobre os sinais, sintomas, métodos de diagnóstico e opções de tratamento é fundamental aos médicos, ao permitir fazer o diagnóstico precoce da doença.

Dessa maneira, o médico pode oferecer cuidados especializados e orientar estratégias terapêuticas adaptadas a cada paciente, melhorando significativamente as chances de um prognóstico favorável e uma abordagem mais eficaz para o manejo da neoplasia de ovário.

Neoplasia de ovário: epidemiologia e tipos

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), para 2020, o câncer de ovário foi o sétimo tumor maligno mais frequente em mulheres, com uma incidência estimada em 6650 novos casos por ano, representando cerca de 3% dos tumores malignos na mulher. 

Na maioria dos casos, o câncer ovariano é diagnosticado apenas em estágios avançados, pois os sintomas costumam ser inespecíficos nas fases iniciais, não existindo método de rastreamento eficaz que reduz a mortalidade da doença. Por isso, um rastreamento e um olho bem atento por parte do médico faz toda diferença em um diagnóstico precoce do quadro. 

Nesse sentido, a alta taxa de diagnóstico tardio causa impacto no resultado do tratamento, onde menos da metade das pacientes vive por mais de cinco anos após o diagnóstico. Por outro lado, quando a doença é identificada ainda restrita ao ovário, a sobrevida por mais de cinco anos sobe de 85 a 94%.

Entre os fatores de risco para câncer de ovário, destacam-se:

• nuliparidade;
• menopausa tardia;
• endometriose;
• mutações no gene BRCA1 e BRCA2;
• Síndrome de Lynch.

Existem alguns fatores protetores, como o uso de contraceptivos hormonais, ooforectomia e salpingectomia.

Tipos histológicos mais frequentes do câncer de ovário

Abaixo podemos conhecer os tipos histológicos mais frequentes do câncer de ovário:

Os tumores epiteliais do ovário e tuba uterina são ainda subclassificados por graduação histológica, sendo assim divididos:

• G1 – tumor bem-diferenciado;
• G2 – tumor moderadamente diferenciado;
• G3 – tumor pouco diferenciado;
• GX – grau não pode ser avaliado.

Tumor ovariano: fatores prognósticos

Existem diversos fatores prognósticos para o tumor ovariano, os 3 principais são:

• estadiamento da doença;
• tipo histológico do tumor;
• diâmetro máximo da doença residual após primeira cirurgia (citorredutora).

O tipo histológico do tumor é imutável, não podemos interferir, mas podemos influenciar o prognóstico auxiliando em um diagnóstico precoce.

Sendo assim, em um cenário que predomina uma doença com alta taxa de mortalidade, o médico radiologista ou ultrassonografista deve descrever e avaliar o risco de malignidade em pacientes que possuem achados de massas anexiais em seus exames. 

Os médicos devem descrever os resultados conforme as orientações do grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), aplicando as regras para avaliação de risco de malignidade. Essa abordagem evita a utilização de termos genéricos como “cisto complexo”, uniformizando o laudo para que todos os médicos envolvidos nos cuidados da paciente compreendam o exame da mesma maneira.

Leia também: Como diagnosticar e manejar casos de cistos funcionais do ovário?

Sinais precoces da neoplasia de ovário

Os sinais precoces de um tumor de ovário podem ser sutis, ocorrendo confusão com problemas digestivos ou menstruais. No entanto, estar atento a esses sinais é crucial para o diagnóstico precoce, sendo que alguns dos sinais precoces incluem:

• dor pélvica ou abdominal, de maneira persistente e com longa duração;
• saciedade precoce, mesmo com pequenas porções;
• alterações no padrão intestinal ou urinário, como constipação persistente, diarreia ou aumento da frequência urinária;
• fadiga constante, mesmo com um descanso adequado;
• náuseas ou indigestão, com frequência. 

Como vemos, os sinais são muito inespecíficos e, caso a paciente não esteja atenta às mudanças no seu corpo, esses sintomas pouco podem colaborar para um diagnóstico precoce. Isso reforça a importância de que a paciente sempre tenha a orientação médica de se observar, buscando orientação médica na vigência de uma alteração importante, especialmente na presença de fatores de risco. 

Métodos para o diagnóstico de neoplasia de ovário

O diagnóstico pode ocorrer no pré-operatório por meio de exames de imagem que demonstrem massa anexial (MA), mas somente confirmado pela histologia após a excisão cirúrgica. 

Para teratomas maduros císticos benignos, o diagnóstico é feito com razoável confiança por meio da ultrassonografia pélvica. No entanto, ainda recomenda-se a remoção do cisto.

Ultrassonografia pélvica

Tal como acontece com outras massas anexiais, a ultrassonografia pélvica é normalmente o estudo de imagem de primeira linha para caracterizar uma massa anexial. Apesar disso, é possível examinar com tomografia computadorizada pacientes com apresentação aguda.

Ao realizar o exame, observa-se frequentemente um aumento no tamanho do ovário acometido em comparação com o ovário contralateral, além de assimetria ovariana. A avaliação das características morfológicas das massas, como presença de septações, áreas sólidas ou líquidas, é crucial na diferenciação entre lesões benignas e malignas.

A identificação do conteúdo das massas, através da avaliação de sua ecogenicidade, é fundamental, sendo que:

• cistos líquidos simples costumam ter uma aparência anecoica;
• massas complexas podem apresentar septações e áreas sólidas, refletindo variações na ecogenicidade.

Além disso, a presença de padrões de fluxo sanguíneo anormais, avaliados pelo Doppler colorido, pode indicar malignidade, especialmente quando há aumento significativo no fluxo vascular intratumoral.

Abaixo, vemos uma imagem ultrassonográfica transvaginal de câncer de ovário esquerdo. A massa ovariana tem 4,7 cm e é principalmente sólida, conforme indicado pela seta longa. A imagem Doppler colorida demonstra o fluxo sanguíneo na porção sólida da massa ovariana (seta curta).

Neoplasia de ovário: detalhes importantes para observar no ultrassom 

A localização da massa em relação aos ovários e a identificação de possível invasão de estruturas adjacentes são detalhes importantes a serem observados. Por exemplo, uma massa que se estende para a pelve ou para além dos limites ovarianos pode sugerir um estágio mais avançado da neoplasia.

Porém, embora o ultrassom ofereça informações valiosas, um diagnóstico definitivo requer uma abordagem multimodal. Nesse sentido, exames complementares como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e exames de sangue para marcadores tumorais específicos podem ser necessários para uma avaliação mais completa e precisa. Em alguns casos, aliás, a confirmação histológica por meio de biópsia também é essencial para determinar a natureza da neoplasia.

Marcadores tumorais 

Os marcadores tumorais têm sido explorados como uma ferramenta complementar no diagnóstico e monitoramento dessas neoplasias, visando uma detecção mais precoce e um acompanhamento mais preciso da progressão da doença.

Dentre os marcadores tumorais utilizados para neoplasias ovarianas, o CA-125 é o mais amplamente reconhecido. Este marcador, uma glicoproteína de alto peso molecular, é elevado em uma proporção significativa de pacientes com câncer de ovário, principalmente em casos de carcinoma epitelial de ovário. 

No entanto, seu uso isolado é limitado devido à falta de especificidade, uma vez que níveis elevados também podem ser observados em condições benignas como endometriose e doença inflamatória pélvica. Essa característica pode ser identificada até mesmo em algumas condições fisiológicas, como menstruação e gravidez.

HE4 e CA 19-9: marcadores tumorais complementares para diagnosticar neoplasia de ovário

Outros marcadores tumorais, como HE4 (human epididymis protein 4) e CA 19-9, têm sido investigados como complementares ao CA-125. 

Em particular, o HE4 tem mostrado promessa como marcador específico para carcinomas epiteliais de ovário, apresentando menor elevação em condições benignas em comparação com o CA-125. 

Ainda, estudos sugerem que a combinação de CA-125 e HE4, bem como algoritmos baseados em múltiplos marcadores, pode aumentar a sensibilidade e especificidade na detecção de neoplasias ovarianas em comparação com o uso isolado de CA-125.

Limitações dos marcadores tumorais

Embora os marcadores tumorais tenham demonstrado utilidade como ferramentas de triagem e monitoramento, é importante ressaltar suas limitações. 

A sensibilidade e especificidade ainda não são ideais para um diagnóstico definitivo, e resultados falsos positivos e falsos negativos são possíveis. Portanto, a interpretação dos níveis de marcadores tumorais deve ser cuidadosa, considerando-se outros dados clínicos, exames de imagem e, quando necessário, a realização de biópsias para confirmar o diagnóstico.

A combinação de diferentes marcadores tumorais, avanços em técnicas de imagem e aprimoramento das estratégias de triagem, representa um passo significativo para o diagnóstico precoce e uma abordagem mais precisa no manejo das neoplasias ovarianas. No entanto, pesquisas são necessárias para aprimorar a eficácia e a utilidade clínica desses marcadores no diagnóstico precoce e diferenciação entre neoplasias malignas e condições benignas do ovário.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) desempenha um papel significativo na avaliação diagnóstica das neoplasias ovarianas, fornecendo informações detalhadas sobre a morfologia, localização e extensão dessas lesões. 

Ao realizar uma TC para avaliar neoplasias de ovário, é possível obter imagens transversais detalhadas do abdômen e da pelve, permitindo uma análise minuciosa das estruturas ovarianas e das lesões adjacentes.

Na tomografia computadorizada, as neoplasias ovarianas geralmente se apresentam como massas bem definidas, com diferentes características de densidade. Massas sólidas costumam ser visualizadas como áreas com alta densidade, enquanto cistos ou áreas de conteúdo líquido podem apresentar baixa densidade. 

Interpretação das imagens de tomografia computadorizada no diagnóstico de neoplasia de ovário

A interpretação das imagens de TC deve ser feita por radiologistas experientes, considerando não apenas os achados radiológicos, mas também os dados clínicos e resultados de outros exames complementares. A combinação de informações da TC com dados de marcadores tumorais e, se necessário, outros exames de imagem, como ressonância magnética, é frequentemente utilizada para um diagnóstico mais completo e preciso das neoplasias ovarianas.

Além disso, a presença de septações, calcificações, áreas de necrose ou hemorragia nas massas podem ser identificadas, fornecendo informações valiosas sobre a natureza das lesões.

A TC também permite avaliar a extensão das neoplasias, identificando se as massas estão confinadas aos ovários ou se há invasão de estruturas adjacentes, como:

• útero;
• trompas de Falópio;
• bexiga;
• intestinos.

Esta avaliação é fundamental para determinar o estágio da neoplasia e para o planejamento adequado do tratamento.

Limitações da tomografia computadorizada e indicação de biópsia ou punção

Além da caracterização das lesões, a tomografia computadorizada pode ser utilizada para orientar procedimentos de biópsia ou punção, fornecendo informações precisas sobre a localização e o tamanho das massas para guiar a coleta de amostras para análise histopatológica.

Porém, apesar de oferecer uma excelente resolução espacial e detalhes anatômicos, a tomografia computadorizada não é isenta de limitações, já que a exposição à radiação e a necessidade de contraste intravenoso podem representar preocupações em determinados pacientes. Essa preocupação ocorre especialmente em gestantes e indivíduos com insuficiência renal.

Entenda mais: Quais sinais avaliar e como conduzir a ultrassonografia transvaginal?

Tratamento da neoplasia de ovário

Em quase todos os cenários envolvendo OGCTs, a cirurgia se mostra imprescindível para assegurar o diagnóstico histológico definitivo, o tratamento e, se houver malignidade, para o correto estadiamento da doença. 

Dependendo do quadro clínico, alguns procedimentos podem ser indicados como:

• ooforectomia;
• cistectomia ovariana;
• ressecção da massa ovariana.

Depois desses procedimentos, o tecido é encaminhado para análise histológica imediata. No entanto, é crucial obter a confirmação diagnóstica antes de qualquer intervenção cirúrgica definitiva.

A maioria dos pacientes diagnosticados com OGCT se encontra no estágio IA da doença, que é restrito a um único ovário; a ocorrência bilateral da patologia é observada em aproximadamente 10 a 12% dos casos. 

Já tumores com tendência ao envolvimento simultâneo dos ovários abrangem:

• teratoma cístico benigno;
• disgerminoma;
• tumor com elementos disgerminativos (um tumor misto de células germinativas).

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Identificando a neoplasia de ovário: caso clínico

Maria, 45 anos, previamente saudável, com histórico de menstruações regulares, apresenta-se ao consultório com queixas de dor pélvica intermitente há cerca de três meses. Ela relata sintomas como:

• desconforto abdominal persistente;
• sensação de plenitude após comer pequenas porções;
• aumento gradual da circunferência abdominal.

História clínica

Maria não tem histórico familiar significativo de câncer. Seu exame físico revela um aumento notável do abdômen, com uma massa palpável na região pélvica.

Exames realizados: análise inicial de neoplasia de ovário

Um ultrassom abdominal revela a presença de uma massa sólida e cística no ovário esquerdo, com cerca de 10 cm de diâmetro. A análise inicial sugere a possibilidade de uma neoplasia de ovário.

Investigações adicionais: marcadores tumorais

A paciente é encaminhada para exames complementares, incluindo marcadores tumorais. O CA-125 e o HE4 estã levemente elevados. Uma tomografia computadorizada confirma a presença da massa no ovário esquerdo, sem evidências de disseminação para outros órgãos.

Diagnóstico de neoplasia ovariana

Com base nos achados do ultrassom, dos marcadores tumorais e da tomografia computadorizada, é feito o diagnóstico provisório de neoplasia ovariana, indicando a necessidade de uma biópsia para confirmação histológica.

Tratamento do tumor com citorredução e quimioterapia

Maria é submetida a uma laparoscopia diagnóstica e ressecção do tumor. A análise histopatológica confirma um carcinoma de células claras do ovário. Diante disso, é iniciado um tratamento que combina cirurgia de citorredução máxima seguida de quimioterapia à base de platina e taxanos.

Acompanhamento e doença residual

Após o tratamento, Maria é acompanhada regularmente por exames de imagem e testes de marcadores tumorais para monitorar a recorrência. Ela responde bem à terapia e, após alguns meses, não há evidências de doença residual.

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Referências 

• Tumores de células germinativas ovarianas: patologia, epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico. David M Gershenson et al., 2023. UpToDate
• Adnexal mass: ultrasound categorization. Maitray D. Patel, MD. UpToDate.