Classificação e principais causas das hidronefroses no período pós natal
É de conhecimento de todos, nos dias atuais, que a hidronefrose é uma das anormalidade mais comuns do rim neonatal, e como sabemos, a ultrassonografia é uma ferramenta diagnóstica fundamental na avaliação dessa patologia, como também na busca do fator etiológico.
A maior utilização da ultrassonografia obstétrica no nosso dia a dia, trouxe um grande impacto na detecção da hidronefrose pós natal, pois dessa forma aumentou-se o numero de diagnósticos dessa patologia, sendo o maior desafio, agora, classificá-las e descobrir quais são suas possíveis causas.
Classificar essas hidronefroses realmente se tornou um desafio nos dias de hoje, uma vez que existe mais de um tipo de classificação. Sabemos que a classificação das hidronefroses está relacionada com o grau de dilatação (pelve e cálices) e compressão (parênquima) do sistema-coletor. Dentre elas temos a classificação radiológica/urológica, que é universalmente aceita e se divide da seguinte forma
- Grau 0: normal
- Grau 1: dilatação apenas da pelve renal
- Grau 2: dilatação da pelve renal e alguns cálices
- Grau 3: dilatação da pelve renal e todos os cálices
- Grau 4: dilatação da pelve renal e todos os cálices, associada a afilamento cortical
Entretanto a classificação descrita acima é mais utilizada na analise de métodos radiológicos contrastados, podendo ser utilizada por todos os especialistas que trabalham na área de diagnóstico por imagem, porem há outra classificação reservada aos ultrassonografistas, a qual classifica as hidronefroses em leve, moderada ou acentuada, como exemplificado abaixo:
Hidronefrose leve: Dilatação da pelve renal e/ou grupamentos caliciais em grau inicial.
Hidronefrose moderada: Dilatação mais evidente da pelve e cálices, sem alterações associadas do parênquima renal.
Hidronefrose acentuada: Dilatação Global do sistema pielocalicial, associada a afilamento da cortical renal.
Uma observação importante a ser relatada nos laudos é que, nos casos de hidronefrose acentuada, faz-se necessário a medida da cortical residual, uma vez que esse valor é de suma importância para os especialistas (nefrologias e urologistas) que irão receber e avaliar o exame ultrassonográfico:
A seguir podemos observar todos os graus de dilatação piélica e calicial:
Vale ressaltar que independente da classificação a ser utilizada, a avaliação das características morfológicas, a medida do antero-posterior da pelve e a descrição dos aspectos ultrassonográficos é o que torna o exame ainda mais rico e completo. Dentre as características que não podem faltar na avaliação do rim com hidronefrose, como também no laudo do ultrassom, podemos citar:
- medida do antero-posterior da pelve ( no corte transversal do rim).
- se há dilatação somente da pelve ou da pelve e cálices.
- medida da espessura do parênquima renal ( ou do córtex renal residual, em caso de hidronefroses acentuadas).
- Avaliação do aspecto do parênquima renal ( ecogênicidade, diferenciação córtico-medular, presença de cistos corticais.
- avaliação do ureter (medida do calibre do ureter, em casos de dilatação ureteral- isso é de grande valia para o especialista que irá receber o exame).
- avaliação da bexiga.
Abaixo segue tabela com os parâmetros ultrassonográficos incluídos no Sistema de Classificação da Dilatação do Sistema Urinário:
| Parâmetros US | Medidas/Achados | Observações |
| Diâmetro AP da Pelve Renal (APRPD) | mm | Medida na imagem transversal no diâmetro máximo da pelve intra-renal |
| Dilatação calicial | -Central (cálices maiores) e -Periféricos ( cálices menores) | Sim/Não Sim/Não |
| Aspecto do parênquima | Normal/anormal | Avaliar ecogenicidade, diferenciação cortico/ medular e presença de cistos corticais. |
| Ureter | Ureter Normal/anormal | Dilatação do ureter é considerada anormal; mas a visualização transitória é considerada normal no período pós natal. |
| Bexiga | Normal/anormal | Avaliar a espessura da parede, a presença de ureterocele e de uretra posterior dilatada. |
Medida do antero-posterior: Do diâmetro máximo da pelve intra-renal (pós-natal), no corte transversal do rim:
Uma situação interessante, que merece observação nos exames de ultrassom do sistema urinário é a presença de pelve extra-renal, que é uma variação da normalidade:
Pelve extrarrenal: protrusão da pelve renal para fora do seio renal ( variação da normalidade).
Em casos de pelve extrarrenal é importante que o diagnóstico seja feito no corte transversal do rim, para evitarmos erros de interpretação, o qual poderá implicar em um diagnóstico equivocado de hidronefrose. Embora a pelve extrarrenal seja assintomática na maioria dos casos, complicações como infecção e formação de cálculos foram relatadas em alguns casos. Portanto é importante relatá-la no laudo, porém sempre deixar claro, de que se trata de uma variação da normalidade.
Sobre as causas da hidronefrose neonatal existem inúmeros fatores obstrutivos e não obstrutivos que podem ser responsáveis por ocasionar esse achado. O mais comum deles é o que chamamos de hidronefrose transitória / hidronefrose fisiológica, que estão relacionadas a imaturidade do sistema urinário e normalmente regridem espontaneamente, sem maiores preocupações.
Uma causa obstrutiva comum é a estenose da junção uretero-piélica (JUP), como também o refluxo vesicoureteral (diagnosticado pela uretrocistografia miccional). Causas mais raras incluem estenose da juncao uretero-vesical(JUV), válvula de uretra posterior (VUP) e Síndrome de Prunne Belli, mas isso será assunto para um outro post. Fiquem ligados!!! = )
Dra. Cibele Alvarenga Andrade
> Coordenadora do Curso de Ultrassonografia Pediátricoa do Cetrus> Título de Especialista em Diagnóstico por Imagem pelo CBR/AMB
> Mestrado em Radiologia Clínica e Ciências Radiológicas pela UNIFESP
> Membro da Equipe do Setor de Ultrassonografia Neonatal do Complexo Santa Joana/Promatre/Santa Maria
Bom dia. Você disse que existem referências de medidas do diâmetro ântero posterior da pelve renal relacionadas a idade gestacional, no pré natal. Poderia nos indicar um link ou alguma fonte onde podemos encontrar isso? Estou tendo dificuldade ao procurar.
No caso de pelve extra renal bilateral é caso cirúrgico? Ou dá para viver sem precisar de cirurgia para correção?
Olá, Em qual o local realizar a medida da espessura do córtex para controle nos casos de ectasia acentuada?
Olá Katia!!! Obrigada pela pergunta! Nos casos de hidronefrose acentuada com compressão de córtex renal, a medida do córtex renal deve ser realizada no local de menor espessura.
Olá Flavio!! Tudo bem? Inicialmente obrigada pela pergunta!! Existem referências de medidas do diâmetro ântero posterior da pelve renal relacionadas a idade gestacional, no pré natal. No pós natal, e na criança, a pelve renal deve apresentar-se sem dilatações, o que caracteriza a normalidade. Porém, nos casos em que houver dilatação pielocalicinal, a medida do diâmetro antero posterior da pelve renal sempre deverá ser realizada, uma vez que ela é importante para o especialista que irá receber o exame, estabelecer a sua conduta.
Olá Katia!!! Obrigada pela pergunta! Nos casos de hidronefrose acentuada com compressão de córtex renal, a medida do córtex renal deve ser realizada no local de menor espessura.
Existe uma tabela com os valores do Diâmetro AP da pelve renal em relação a idade da criança ?
Olá Flavio!! Tudo bem? Inicialmente obrigada pela pergunta!! Existem referências de medidas do diâmetro ântero posterior da pelve renal relacionadas a idade gestacional, no pré natal. No pós natal, e na criança, a pelve renal deve apresentar-se sem dilatações, o que caracteriza a normalidade. Porém, nos casos em que houver dilatação pielocalicinal, a medida do diâmetro antero posterior da pelve renal sempre deverá ser realizada, uma vez que ela é importante para o especialista que irá receber o exame.