O Doppler transcraniano é uma ferramenta não invasiva amplamente utilizada para diagnosticar condições neurológicas. Entre elas, podemos citar a estenose intracraniana, uma das principais causas do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi), decorrente de um estreitamento de vasos sanguíneos no cérebro.
A técnica do doppler transcraniano utiliza ondas ultrassônicas para avaliar o fluxo sanguíneo nas grandes artérias intracranianas, fornecendo dados sobre a hemodinâmica cerebral que são importantes para o diagnóstico e manejo de diversas condições neurológicas.
Estenose intracraniana: o que é?
A estenose intracraniana refere-se ao estreitamento de uma ou mais artérias principais que irrigam o cérebro, como a artéria cerebral média, artéria cerebral anterior, artéria cerebral posterior e a artéria basilar.
Este estreitamento, geralmente causado por aterosclerose, pode levar a uma redução significativa do fluxo sanguíneo cerebral, resultando em isquemia cerebral e aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.
É importante lembrar que o AVC é uma importante causa de morte em todo o mundo, inclusive no Brasil. E, além disso, um importante fator de limitação de vida, por deixar muitos pacientes com sequelas limitantes. Dentre os dois tipos de AVC, o de natureza isquêmica constitui a maioria dos casos, com aproximadamente 80%, contra os 20% dos AVC hemorrágicos.
Etiologia da estenose intracraniana
A principal causa de estenose intracraniana é a aterosclerose, caracterizada pela formação de placas de gordura, colesterol e outras substâncias nas paredes das artérias. Ou seja, ela é a representação da fase mais tardia da doença aterosclerótica, onde ocorre a redução do diâmetro dos grandes vasos intracranianos devido à protrusão de placas de ateroma em seu lúmen.
O mecanismo fisiopatológico do evento isquêmico envolve hipoperfusão, trombose in situ, embolismo artéria-artéria, oclusão de vasos perfurantes por placa de ateroma ou até mesmo mesmo a combinação de alguns desses.
Outros fatores etiológicos, muito menos comuns, mas possíveis de se acontecer, incluem:
- Doenças inflamatórias: Vasculites, como arterite de células gigantes, podem levar ao estreitamento arterial.
- Displasia fibromuscular: Uma condição rara que causa o desenvolvimento anormal das paredes arteriais.
- Doenças genéticas: Doenças como a doença de Moyamoya, que provoca o estreitamento progressivo das artérias intracranianas.
- Infecções: Vasculopatias pós-infecciosas podem resultar em estenose.
- Trauma: Lesões na cabeça podem causar danos às artérias intracranianas, levando à estenose.
Epidemiologia e fatores de risco para a estenose intracraniana
A estenose intracraniana é uma causa significativa de AVC em todo o mundo, com variações na prevalência dependendo da população estudada. Em relação ao mundo, estima-se que a estenose intracraniana seja responsável por cerca de 8% a 10% de todos os AVCs isquêmicos. É mais prevalente em populações asiáticas e afro-americanas em comparação com caucasianos.
Entretanto, no Brasil, estudos indicam que a prevalência de estenose intracraniana pode ser alta, especialmente em grupos com fatores de risco como hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia. Dados específicos sobre a prevalência nacional são limitados, mas a crescente urbanização e o aumento de doenças crônicas sugerem uma tendência ascendente.
É importante frisar que a estenose intracraniana é um fator de risco aumentado para a recorrência de casos de AVC isquêmico. Estudos mostram que a maioria dos casos de AVCi de decorrentes de estenose intracraniana tem 70 a 90% de se repetir e, a maioria destas repetições ocorrem no mesmo território da lesão estenótica.
Os principais vasos acometidos pela aterosclerose causando a estenose são:
- Artéria Cerebral Média
- Artéria Carótida Interna
- Basilar
- Vertebral
Fatores de risco da estenose intracraniana
Entre os fatores de risco da estenose intracraniana, podemos citar:
- Idades mais avançadas
- Sexo masculino (recorrência do AVC é maior no sexo feminino)
- Raça: hispânicos e afro-americanos
- Hipertensão
- Dislipidemia
- Diabetes Mellitus
- Síndrome metabólica
- Anemia Falciforme
- Tabagismo
Manifestações Clínicas
As manifestações clínicas do AVCi não dependem da sua etiologia. Assim, os sinais e sintomas da estenose intracraniana não são específicos. Além disso, vai depender dos vasos que serão acometidos.
Se o acometimento for na circulação anterior (artéria cerebral média e artéria carótida interna intracraniana), o paciente pode-se apresentar com afasia, negligência e/ou hemiparesia contralateral. Pode ainda se apresentar como um ataque isquêmico transitório (AIT) decorrente apenas de um baixo fluxo ou hipoperfusão.
Se a circulação posterior for acometida, o paciente apresenta-se com tontura, náusea ou vômito, fraqueza unilateral dos membros ou ataxia, ataxia da marcha, disartria, diplopia, nistagmo, alteração do nível de consciência e perda do campo visual.
A aterosclerose da artéria basilar geralmente se apresenta como isquemia na ponte devido à oclusão ateromatosa do ramo; os sintomas e sinais predominantes são motores e oculomotor.
Diagnóstico da estenose intracraniana
O diagnóstico de estenose intracraniana envolve uma combinação de história clínica, exame físico e exames de imagem:
- Exames de Imagem:
- Angiografia por Ressonância Magnética (ARM): Fornece imagens detalhadas das artérias cerebrais sem a necessidade de cateterização.
- Angiografia por Tomografia Computadorizada (ATC): Outra modalidade não invasiva que utiliza radiação e contraste iodado para visualizar as artérias.
- Angiografia Cerebral Digital: Considerada o padrão-ouro para diagnóstico, permite a visualização detalhada das artérias cerebrais através da injeção de contraste via cateter.
- Doppler Transcraniano (DTC): Técnica não invasiva que avalia o fluxo sanguíneo nas artérias cerebrais principais e pode detectar velocidades anormais que sugerem estenose.
- Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM): Utilizadas para avaliar o parênquima cerebral e identificar infartos isquêmicos ou outras lesões associadas.
Diagnóstico do AVCi e AIT
A investigação do AVCi ou de um AIT envolve a história clínica, exame físico e exames de imagem para determinar a localização, topografia e possíveis causas. Assim, pode-se lançar mão de exames para avaliação cardíaca e imagens de vasos.
A análise por imagem do cérebro pode ser realizada utilizando tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Para visualizar os grandes vasos sanguíneos, pode-se utilizar a angiografia por tomografia computadorizada (ATC) ou a angiografia por ressonância magnética (ARM).
Além disso, métodos como o ultrassom duplex (DUS) e o ultrassom Doppler transcraniano (TCD) são empregados para examinar a permeabilidade das grandes artérias extracranianas e intracranianas, respectivamente.
Entretanto, o grande objetivo é que se possa realizar o diagnóstico prévio de algumas condições, como a estenose intracraniana, para evitar que aconteça o AVCi. Pensando nisso, o Doppler transcraniano se tornou um importante aliado no rastreio e investigação desta condição por ser:
- O mais barato
- Menos invasivo
- De fácil acesso
Princípios físicos e técnica do Doppler Transcraniano
O Doppler Transcraniano baseia-se no efeito Doppler, que descreve a mudança de frequência de uma onda quando há movimento relativo entre a fonte da onda e o observador.
No caso do Doppler Transcraniano, ondas ultrassônicas são emitidas por um transdutor e refletidas pelas células sanguíneas em movimento dentro dos vasos cerebrais. A frequência das ondas refletidas, que é alterada pelo movimento das células, permite calcular a velocidade do fluxo sanguíneo.
A técnica requer habilidade para posicionar o transdutor em janelas acústicas específicas no crânio, onde os ossos são mais finos e permitem a passagem das ondas ultrassônicas. As janelas mais comumente utilizadas são a:
- Transtemporal
- Transorbital
- Submandibular
- Transforaminal.
A janela transtemporal, por exemplo, é usada para acessar as artérias cerebral média, cerebral anterior e cerebral posterior, que são áreas críticas para a avaliação de estenoses.
Indicações do Doppler Transcraniano
O Doppler Transcraniano é utilizado para detectar e monitorar várias condições neurológicas e patologias cerebrovasculares. Na estenose intracraniana, este exame é particularmente valioso porque pode identificar alterações hemodinâmicas que sugerem estreitamento dos vasos, como aumento da velocidade de fluxo sanguíneo ou presença de turbulência.
Seu uso é indicado nas seguintes situações:
- Paciente com queixa de tontura, vertigem, síncope e AVC
- Detecção de oclusão arterial
- Suspeita de estenose das artérias
- Avaliação de pacientes com vasoespasmos, principalmente após um caso de hemorragia subaracnóidea;
- Detecção de “shunt direito-esquerdo” na pesquisa de forame oval patente e fístula arteriovenosa pulmonar
- Suspeita de hipertensão intracraniana e morte encefálica
- Monitorização do fluxo sanguíneo cerebral durante cirurgias de grande porte.
Conheça mais sobre alguns usos do Doppler Transcraniano lendo nossos textos abaixo:
- Doppler transcraniano e o diagnóstico de morte encefálica
- Neurossonologia: tudo o que precisa saber
- Doppler Transcraniano: você sabe usar o US na neurologia?
- Ultrassom transcraniano: diretrizes na confirmação da morte cerebral
Doppler Transcraniano e o diagnóstico da estenose intracraniana
O Doppler Transcraniano é uma ferramenta de grande uso no diagnóstico de estenose intracraniana devido à sua capacidade de detectar anormalidades no fluxo sanguíneo que indicam estreitamento vascular.
A velocidade de fluxo é o parâmetro mais comumente avaliado; velocidades elevadas sugerem uma estenose significativa. Em geral, consideram-se estenoses superiores a 50% quando a Velocidade de Fluxo Média (VMF) é superior:
- 100cm/s no caso da Artéria Cerebral Média (ACM);
- 90cm/s para artéria carótida interna terminal
- 80cm/s para artéria basilar e vertebrais.
Além da velocidade, outros parâmetros hemodinâmicos são avaliados, como a relação entre as velocidades de fluxo em diferentes vasos (por exemplo, a relação entre as velocidades na artéria cerebral média e na artéria carótida interna), e a presença de sinais de alta turbulência, que podem indicar estenose crítica.
A análise da curva de velocidade do fluxo sanguíneo, que mostra o perfil do fluxo ao longo do ciclo cardíaco, também pode fornecer informações sobre a gravidade e a localização da estenose.
Vantagens e limitações do Doppler Transcraniano
A interpretação dos resultados do Doppler Transcraniano deve levar em conta diversos fatores, como a técnica empregada, a habilidade do operador e as características individuais do paciente, incluindo a qualidade das janelas acústicas disponíveis.
A precisão do DTC pode ser afetada por condições como hipertensão, que pode aumentar a velocidade do fluxo sanguíneo sem a presença de estenose, ou por variações anatômicas que dificultam a obtenção de imagens adequadas. Embora o DTC seja uma técnica segura e conveniente em comparação com métodos invasivos como a angiografia cerebral, ele tem suas limitações. O DTC pode não detectar estenoses em artérias profundas ou em pequenos ramos devido à insuficiência de resolução espacial. Além disso, a técnica pode subestimar ou superestimar a gravidade da estenose em situações de fluxo turbulento ou velocidades alteradas por outros fatores hemodinâmicos.
Entre as várias modalidades disponíveis para a investigação e diagnóstico da estenose intracraniana, o DTC é o mais econômico, menos invasivo e amplamente utilizado em centenas de unidades de AVC ao longo de décadas. Apesar de ser dependente do examinador e das dificuldades em insonar os vasos da fossa posterior, o DTC é amplamente empregado devido à sua capacidade de detectar sinais de microembolia (MES) causados por estenose das grandes artérias intracranianas. Essa capacidade torna o DTC útil durante intervenções carotídeas, cirurgias cardíacas e terapias trombolíticas para AVC isquêmico.
Curso intensivo em Doppler Transcraniano
Quer aprimorar suas habilidades diagnósticas e oferecer o melhor cuidado aos seus pacientes? O Curso de Doppler Transcraniano do Cetrus é a escolha perfeita para você!
No Cetrus, você aprenderá com os melhores. Nosso curso combina teoria detalhada com prática intensiva, garantindo que você saia preparado para aplicar o Doppler Transcraniano de forma eficiente e precisa em seu dia a dia clínico.
Não perca a oportunidade de elevar sua carreira ao próximo nível. Inscreva-se agora no Curso de Doppler Transcraniano do Cetrus e torne-se um especialista nesta técnica essencial para o diagnóstico neurológico.
Referências
- AZEVEDO, J.C.G. Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Estenose Intracraniana. Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina. Orientador: Prof. Doutor Francisco José Alvarez Pérez. Covilhã, maio de 2013
- BARROS, Alexandre Drayton Maia. Estudo de prevalência da estenose intracraniana em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico: análise dos fatores predisponentes, das lesões associadas e da história natural da doença. Orientador: Prof. Dr. Jamary Oliveira Filho. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde). Faculdade de Medicina da Bahia. Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2011.
- CUCCHIARA, B.L. Evaluation of carotid artery stenosis. Uptodate, 2024
- EHTISHAM, A.; TURAN, T.N. Intracranial large artery atherosclerosis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Uptodate, 2024
- SANTOS, R.M.P. Estenose/oclusão intracraniana – critérios de diagnóstico por ultrassonografia. Trabalho para a candidatura ao título de especialista no Instituto Politécnico do Porto. Junho, 2015
- Mattioni A, Cenciarelli S, Eusebi P, Brazzelli M, Mazzoli T, Del Sette M, Gandolfo C, Marinoni M, Finocchi C, Saia V, Ricci S. Transcranial Doppler sonography for detecting stenosis or occlusion of intracranial arteries in people with acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD010722. DOI: 10.1002/14651858.CD010722.pub2. Accessed 03 August 2024.
