Dispositivos Intrauterinos: tipos de DIU e o como identificar a melhor opção para cada paciente

Veja quais são os tipos de dispositivos intrauterinos mais comuns e como identificar os mais indicados para a sua paciente. Boa leitura!

Os dispositivos intrauterinos (DIUs) têm sido cada vez mais escolhidos como método contraceptivo de mulheres jovens nos dias de hoje.

Considerando os benefícios da sua inserção e a importância do planejamento familiar e gestão de outras condições ginecológicas, conhecer os tipos de dispositivos intrauterinos disponíveis é fundamental para o médico.

Benefícios do uso de dispositivos intrauterinos (DIUs)

Os dispositivos intrauterinos (DIUs) são dispositivos cada vez mais popularizados como método contraceptivo. Cada tipo apresenta diferentes mecanismos de ação, com consequentes taxas de contracepção e segurança quanto a outras condições.
Como exemplo disso, abaixo vemos comparativamente a ação de três diferentes tipos de DIUS: TCu380A (cobre) e os de levonorgestrel (LNG) 52mg e 13,5mg.

Alguns benefícios desses dispositivos que podemos citar são:

• Prevenção da gravidez altamente eficaz (>99%);
• Não requer adesão regular do usuário para manter alta eficácia;
• Longa atuação;
• Rapidamente reversível;
• Poucas contra-indicações médicas para a maioria das mulheres, incluindo adolescentes e mulheres nulíparas;
• Poucos efeitos colaterais;
• Privado e não interfere na espontaneidade do sexo;
• Evitar estrogênio exógeno (ambos os tipos de DIU) e hormônios (apenas DIU de cobre);
• Custos reduzidos com uso a longo prazo;
• Risco reduzido de câncer cervical, endometrial e de ovário.

Todos esses benefícios fazem dos DIUs métodos seguros não apenas para a contracepção, mas outras doenças comuns na menacme. Isso é especialmente importante quando pensamos no uso de estrogênio exógeno e a possibilidade de hiperplasia endometrial.
Sobre o câncer endometrial, um estudo finlandês com mais de 90.000 mulheres relatou uma redução de 50% no risco de câncer endometrial (taxa de incidência 0,50, IC 95% 0,35-0,70) e uma redução de 40% no câncer de ovário (taxa de incidência 0,60, IC 95% 0,45). -0,76) entre mulheres que usaram pelo menos um DIU LNG (levonorgestrel) para sangramento uterino anormal.

Desvantagens do uso de dispositivos intrauterinos

Embora os DIUs sejam métodos com muitos benefícios, ainda existem inconveniências quanto ao seu uso que devem ser analisadas juntamente à sua paciente. Somente assim a decisão de colocar o DIU será tomada.
Como desvantagens, temos:

• Efeitos colaterais iniciais: os DIUs hormonais podem causar efeitos colaterais iniciais, como sangramento irregular, cólicas e alterações no padrão menstrual, que podem ser temporários.
• Não protege contra ISTs: por isso, é importante que seja enfatizado para a paciente sobre a importância do uso de preservativos em combinação com o DIU, caso IST’s seja uma preocupação;
• Risco de expulsão ou perfuração: embora raro, existe um risco de que o DIU possa ser expulso do útero ou perfurá-lo durante a inserção;
• Custos iniciais: em alguns casos, a inserção do DIU pode ser custosa quanto à compra do dispositivo e o procedimento, embora a longo prazo isso seja corrigido;
• Efeito sobre a menstruação: alterações no padrão menstrual, como sangramento mais leve ou mais intenso, o que pode ser indesejado para algumas mulheres.

DIU de cobre: mecanismo de ação, eficácia e duração

Este dispositivo consiste em uma moldura de polietileno em forma de T com 380 mm 2 de superfície exposta composta por fino fio de cobre enrolado em torno da haste vertical e de cada um dos braços horizontais.
Existe uma bola de 3 mm na base da haste para diminuir o risco de perfuração cervical. Um fio de monofilamento de polietileno branco ou transparente é amarrado nesta bola. Em sua composição, não contém látex.

Os benefícios não contraceptivos do DIU de cobre incluem:

• Continuação da ciclicidade menstrual;
• Redução do risco de câncer cervical;
• Redução no câncer endometrial.

Tempo de uso do DIU de cobre

Segundo o FDA, o tempo de uso do DIU de cobre pode ser de 10 anos, sendo necessário trocá-lo por um novo. Alguns estudos têm sido conduzidos para investigar a taxa de insucesso com uso prolongado (> 10 anos).

Em dois estudos com 314 mulheres que usaram o cobre 380 mm 2 por mais dois anos (10 a 12 anos após a inserção), nenhuma gravidez foi relatada. Além disso, nenhuma gravidez foi relatada no subgrupo de oito mulheres que usaram o dispositivo por até 16 anos.
Além da preferência do paciente, o uso prolongado depende da idade da paciente no momento da inserção, já que a idade afeta a fertilidade. Por isso, alguns centros têm seguido o seguinte esquema:

• Para pacientes com menos de 25 anos no momento da colocação do DIU de cobre, recomenda-se a substituição do DIU após 10 anos de uso porque mulheres mais jovens são mais férteis;
• 25-34 anos no momento da colocação do DIU: o DIU pode permanecer no local por até 12 anos;
• 35 anos ou mais no momento da colocação do DIU: deixar o DIU no lugar até a menopausa se a paciente estiver satisfeita com o método e ainda precisar de contracepção.

Essas recomendações são apoiadas pelo: “Uso prolongado do dispositivo intrauterino: revisão da literatura e recomendações para a prática clínica”. Wu JP, Picles S, 2014. PubMed.

DIU hormonal: Mecanismo de ação, eficácia e duração

O DIU hormonal libera um hormônio sintético, geralmente o levonorgestrel (LNG), em doses baixas diretamente no útero. Esse hormônio tem vários efeitos que contribuem para sua eficácia como contraceptivo, como:

• O hormônio torna o muco cervical mais espesso, dificultando a passagem dos espermatozóides pelo colo do útero.
• Inibição da ovulação, embora isso seja menos comum do que com as pílulas contraceptivas;
• Altera o revestimento do útero, tornando-o menos receptivo à implantação do óvulo fertilizado.

Tipos de DIUs hormonais

Atualmente, temos vários tipos de DIUs hormonais disponíveis no mercado, sendo a diferença entre eles a dosagem hormonal e duração de uso. Alguns tipos são:

• Mirena: contém levonorgestrel e tem uma duração de até 7 anos. É conhecido por ser eficaz na redução da menstruação em algumas mulheres;
• Kyleena: semelhante ao Mirena, o Kyleena também contém levonorgestrel, mas tem uma duração de até 5 anos e com menor concentração. É uma opção mais adequada para mulheres que desejam um DIU hormonal com uma duração mais curta;
• Liletta: de levonorgestrel com uma duração de até 5 anos. É semelhante ao Kyleena e ao Mirena em termos de eficácia;
• Jaydess (Skyla nos EUA): DIU hormonal menor que também contém levonorgestrel, mas tem uma duração de até 3 anos. É frequentemente recomendado para mulheres mais jovens que ainda não tiveram filhos.

O efeito da progesterona dos DIUs liberadores de hormônio ocorre principalmente no nível do endométrio. A exemplo dessa liberação hormonal, temos que a concentração endometrial de LNG é 1000 vezes maior com os DIUs de liberação de LNG em comparação com o implante subdérmico de GNL.
Todos os DIUs de levonorgestrel apresentam taxas baixas (1% ou menos) de gravidez indesejada (ou seja, falha). Por outro lado, embora o risco geral de gravidez seja baixo com DIUs de LVG , se uma gravidez for concebida, a gravidez ectópica é mais comum em mulheres que usam DIUs de LVG em comparação com DIUs de cobre.

Padrão de sangramento e uso dos dispositivos intrauterinos (DIUs)

O DIU de cobre é conhecido por promover uma menstruação pode ser mais intensa, mais longa ou mais dolorosa, especialmente nos primeiros ciclos após a inserção. Esses sintomas melhoraram rapidamente e, aos seis meses, as usuárias de DIU de cobre relataram redução dos sintomas para níveis semelhantes aos das usuárias de LNG 52 mg.
Para os DIUs liberadores de LNG, as alterações mais comuns nos padrões de sangramento incluem sangramento prolongado (59%), sangramento não programado (até 52%), amenorreia (6 a 20%) e manchas (23 a 31%), ao final de um ano de uso.
Todos esses efeitos devem ser discutidos com a paciente e apresentados previamente à inserção do dispositivo.

Uso de DIUs para menorragia

Em casos de menorragia, os DIUs hormonais, como o Mirena, liberam uma baixa dose de levonorgestrel (um hormônio) diretamente no útero. Isso pode ajudar a reduzir significativamente o sangramento menstrual em algumas mulheres com menorragia.
Ainda, a redução do sangramento menstrual excessivo pode aliviar os sintomas incômodos associados à menorragia, como cólicas intensas, anemia e a necessidade frequente de trocar absorventes.
Em muitos casos, o uso de um DIU hormonal pode evitar a necessidade de cirurgias invasivas, como a ablação endometrial ou histerectomia, que são frequentemente consideradas em casos graves de menorragia.

Uso de DIUs para endometriose

Em casos de endometriose, condição em que o tecido semelhante ao revestimento uterino cresce fora do útero, causando dor e inflamação, os DIUs hormonais podem ajudar a aliviar a dor associada à endometriose, reduzindo o crescimento do tecido endometrial fora do útero.
Além da dor, muitas mulheres com endometriose também experimentam sangramento anormal. O DIU hormonal pode ajudar a controlar esse sangramento. Somado a isso, ajuda a prevenir a progressão da endometriose, limitando o crescimento do tecido endometrial fora do útero.

Dificuldade na inserção do DIU

Técnicas para diminuir as chances de uma inserção difícil incluem o uso de um tenáculo para ajustar o ângulo do útero e do colo do útero.
Somado a ele, o uso de um bloqueio paracervical para aliviar o desconforto da paciente, com o objetivo de minimizar qualquer potencial movimento durante o procedimento.
Essa recomendação se destina especialmente a pacientes nulíparas e aquelas com maior risco de dificuldades de inserção (por exemplo, ansiedade em relação à inserção do DIU, cicatrizes cervicais).

Soluções potenciais de inserção do DIU

A inserção do DIU pode ser desafiadora em certos casos, como quando há dificuldades na identificação do orifício cervical ou em pacientes que passaram por procedimentos como excisão eletrocirúrgica em alça [CAF] ou biópsia em cone ou em casos de estenose cervical.
Para superar esses obstáculos, soluções potenciais incluem:

• o uso de um localizador do sistema operacional,
• dilatadores cervicais,
• orientação por ultrassom.

Inserção de DIU guiado por ultrassom

A inserção guiada por ultrassom é particularmente útil para pacientes que tiveram dificuldades anteriores com a inserção, posicionamento inadequado ou expulsão do DIU, bem como para aquelas com distorção conhecida ou suspeita da cavidade uterina.
Abaixo, vemos imagens ultrassonográficas representando DIUS em posição normal (AD) e anormal (FE), com as descrições:

• (A) A ultrassonografia transabdominal mostra a aparência normal da haste de um dispositivo anticoncepcional intrauterino (DIU) em boa posição na cavidade endometrial.
• (B) A varredura transvaginal mostra a haste do DIU em boa posição. Observe o cordão ecogênico do DIU no colo do útero.
• (C) A visão do fundo mostra as barras transversais do DIU em boa posição.
• (D) Imagem reconstruída tridimensional (3D) mostra o DIU em boa posição.
• (E) Em outra paciente, a ultrassonografia transvaginal mostra posição baixa do DIU, que está localizado no colo do útero.
• (F) Quando se sabe que um DIU está presente, mas não foi visto em um exame de ultrassom, um KUB é útil. Neste caso, o DIU está na pelve direita (seta).

Leia também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

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Referências

• Intrauterine contraception: Background and device types. Tessa Madden, MD, MPH. UpToDate
• Intrauterine contraception: Management of side effects and complications. Katherine D Pocius, MD, MPH. UpToDate
• Levonorgestrel intrauterine device: Drug information. Lexicomp. UpToDate