A HyCoSy para avaliação da permeabilidade tubária é um exame de ultrassonografia que utiliza a instilação de um meio de contraste na cavidade uterina para avaliar a passagem pelas tubas uterinas e identificar alterações.
Por ser um método minimamente invasivo, sem exposição à radiação ionizante e bem tolerado pela maioria das pacientes, tem se consolidado como uma importante ferramenta na investigação da infertilidade feminina.
Princípio e vantagens do HyCoSy sobre a HSG radiológica
O que é a HyCoSy?
A histerossalpingografia com contraste ultrassonográfico (HyCoSy) é um método de imagem utilizado na investigação da infertilidade feminina. Ele avalia, de forma simultânea, a permeabilidade tubária e a cavidade uterina.
Para isso, o exame consiste na instilação de um meio de contraste ecográfico (microbolhas ou solução salina), através de um cateter posicionado no colo uterino, seguida da avaliação em tempo real por ultrassonografia transvaginal.
Nos protocolos atuais de investigação da infertilidade, recomenda-se tanto a histerossalpingografia (HSG) quanto a HyCoSy para avaliação da permeabilidade tubária e da cavidade uterina. A escolha entre os métodos deve considerar as características da paciente, a disponibilidade da técnica e a experiência do serviço.
Principais vantagens da HyCoSy em relação à HSG
Uma das principais vantagens da HyCoSy é a ausência de radiação ionizante. Essa característica é particularmente importante em mulheres em idade reprodutiva, que frequentemente necessitam de investigação diagnóstica antes da gestação. Além disso, o exame dispensa o uso de contraste iodado, reduzindo o risco de reações alérgicas associadas a esse tipo de contraste.
Outro benefício relevante é a possibilidade de realizar uma avaliação integrada do aparelho reprodutor feminino. Durante o mesmo exame, o ultrassonografista pode analisar não apenas a permeabilidade das tubas, mas também a morfologia da cavidade uterina, o endométrio, os ovários e outras estruturas pélvicas. Portanto, permite identificar alterações como miomas, pólipos, cistos ovarianos e outras condições que podem interferir na fertilidade.
Além disso, do ponto de vista operacional, a HyCoSy apresenta a vantagem de ser um procedimento ambulatorial, realizado em consultório ou unidade de ultrassonografia. Essa característica contribui para maior conforto da paciente e melhor custo-benefício durante a investigação inicial da infertilidade.
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Limitações e possibilidade de falsos positivos
Como qualquer método diagnóstico baseado na avaliação funcional das tubas, a HyCoSy pode apresentar resultados falso-positivos, principalmente relacionados à ausência aparente de passagem do contraste.
Preparo da paciente e materiais necessários para a realização da HyCoSy
A adequada preparação da paciente é um passo importante para otimizar a qualidade das imagens, reduzir o desconforto durante o procedimento e minimizar o risco de complicações.
Momento ideal para realização do exame
Recomenda-se a realização da HyCoSy durante a fase proliferativa do ciclo menstrual, após o término da menstruação e antes da ovulação, habitualmente entre o 6º e o 10º dia em mulheres com ciclos de 28 dias.
A escolha desse período reduz o risco de realização inadvertida do procedimento em uma gestação inicial e proporciona condições mais favoráveis para a avaliação da cavidade uterina e da permeabilidade tubária.
Medidas pré-procedimento
A adoção de medidas preventivas antes da realização da HyCoSy contribui para aumentar a segurança do exame.
Assim, recomenda-se a investigação prévia de infecções genitais, especialmente por Chlamydia trachomatis, podendo ser considerada antibioticoprofilaxia em pacientes com maior risco de infecção pélvica.
Ademais, também indica-se a administração de um analgésico ou anti-inflamatório não esteroidal cerca de uma a duas horas antes do procedimento. Além de reduzir o desconforto decorrente da distensão da cavidade uterina durante o exame, essa medida pode minimizar a ocorrência de espasmo tubário transitório.
Materiais e meio de contraste
A realização da HyCoSy requer os seguintes materiais:
- Aparelho de ultrassonografia transvaginal, preferencialmente com tecnologia para imagem contrastada;
- Espéculo vaginal;
- Solução antisséptica;
- Cateter transcervical de pequeno calibre;
- Seringa para administração do contraste.
Após a introdução e estabilização do cateter na cavidade uterina, o meio de contraste é infundido lentamente sob monitorização ultrassonográfica em tempo real.
Atualmente, os contrastes ecográficos constituídos por microbolhas estáveis representam a principal opção para o exame, pois produzem intenso realce ecográfico, permitindo delinear o trajeto das tubas uterinas, confirmar o extravasamento do contraste pela extremidade fimbrial e, quando presente, localizar o nível da obstrução tubária.
Técnica de instilação da HyCoSy
A execução da HyCoSy deve seguir uma sequência padronizada para garantir adequada avaliação da cavidade uterina e da permeabilidade tubária.
Passo 1: avaliação ultrassonográfica inicial
O procedimento inicia-se com uma ultrassonografia transvaginal basal para avaliação do útero, endométrio, ovários e anexos.
Essa etapa permite identificar alterações estruturais que possam interferir na interpretação do exame, além de verificar a presença de líquido livre na pelve e de patologias tubárias, como a hidrossalpinge.
Passo 2: posicionamento do cateter
Após antissepsia da vagina e do colo uterino, introduz-se um cateter transcervical até a cavidade uterina.
Cateteres com balão são frequentemente utilizados para estabilizar o dispositivo durante a infusão do contraste, enquanto cânulas específicas para histerossalpingografia ou cateteres de pequeno calibre também podem ser empregados, conforme a preferência do serviço e a anatomia cervical da paciente.
Uma vez confirmado o posicionamento adequado, remove-se o espéculo e o exame prossegue sob monitorização ultrassonográfica transvaginal.
Passo 3: instilação do contraste e avaliação dinâmica
Administra-se o meio de contraste lentamente através do cateter enquanto acompanha-se, em tempo real, seu preenchimento da cavidade uterina e progressão pelas tubas uterinas.
Nos exames com contraste ecográfico à base de microbolhas, a elevada ecogenicidade permite delinear o lúmen tubário. Quando não há progressão do contraste ou quando sua coluna interrompe-se ao longo da tuba, pode-se suspeitar de obstrução e, em muitos casos, estimar sua localização.
Passo 4: Registro dos achados
Ao término da avaliação, deve-se documentar os principais achados referentes à cavidade uterina, ao trajeto do contraste pelas tubas e à presença ou ausência de extravasamento para a cavidade pélvica.
O armazenamento de imagens estáticas e, quando disponível, de sequências dinâmicas facilita a revisão do exame, a elaboração do laudo e a comparação com avaliações futuras.
Interpretação dos achados da HyCoSy
A interpretação da HyCoSy baseia-se na análise da progressão do meio de contraste pela cavidade uterina e pelas tubas uterinas durante a ultrassonografia em tempo real.
A avaliação deve considerar, de forma integrada, o trajeto do contraste, seu extravasamento para a cavidade peritoneal e os achados anatômicos do útero e dos anexos, permitindo a investigação simultânea da permeabilidade tubária e de alterações pélvicas associadas.
Critérios de permeabilidade tubária
Considera-se uma tuba uterina pérvia quando o contraste percorre seu trajeto de forma contínua, delineando o lúmen tubário até a extremidade fimbrial, seguido pelo extravasamento livre para a cavidade peritoneal.
A visualização do contraste ao longo de extensos segmentos da tuba é um forte indicativo de permeabilidade, embora a confirmação do extravasamento pela fímbria represente o principal critério diagnóstico.
Além disso, como sinal indireto, o aparecimento ou o aumento de líquido livre na bolsa de Douglas após a instilação também sugere permeabilidade de pelo menos uma das tubas.
Achados sugestivos de obstrução tubária
A ausência de progressão do contraste ao longo da tuba ou a interrupção de sua coluna durante o exame sugerem obstrução tubária.
Além disso, a retenção do contraste em uma tuba dilatada pode indicar hidrossalpinge ou obstrução distal, achados que devem ser correlacionados com a avaliação ultrassonográfica basal.
Avaliação de alterações uterinas associadas
Além da análise da permeabilidade tubária, a HyCoSy permite uma avaliação detalhada da cavidade uterina, do miométrio, dos ovários e dos anexos.
Durante o exame, podem ser identificadas alterações intracavitárias, como pólipos endometriais, miomas submucosos e malformações uterinas, bem como alterações miometriais e anexiais que possam contribuir para a infertilidade.
Essa avaliação integrada constitui uma das principais vantagens da técnica em relação à histerossalpingografia convencional, uma vez que reúne, em um único procedimento, informações sobre a anatomia uterina, a permeabilidade tubária e as estruturas pélvicas adjacentes.
HyCoSy convencional x HyCoSy 3D
A evolução dos meios de contraste e das tecnologias de ultrassonografia ampliou significativamente o desempenho diagnóstico da HyCoSy.
Atualmente, o exame pode ser realizado utilizando solução salina, contrastes ecográficos compostos por microbolhas ou associado à aquisição tridimensional (3D).
HyCoSy com solução salina versus contraste com microbolhas
Utiliza-se a solução salina para avaliação da permeabilidade tubária por ultrassonografia, especialmente quando associada à injeção de ar para formação de microbolhas.
Trata-se de uma alternativa de baixo custo e ampla disponibilidade, capaz de demonstrar o extravasamento do líquido para a cavidade pélvica e sugerir a permeabilidade das tubas. Entretanto, as bolhas formadas apresentam curta estabilidade, reduzindo o tempo disponível para avaliação e limitando a definição do trajeto tubário.
Em contraste, os agentes ecográficos à base de microbolhas produzem intenso realce ultrassonográfico, permitindo delinear todo o lúmen tubário, acompanhar a progressão do contraste em tempo real e identificar com maior precisão o local de uma eventual obstrução.
Estudos comparativos demonstram maior acurácia diagnóstica com esses contrastes quando comparados às técnicas que utilizam apenas solução salina, além de possibilitarem a realização do exame com menor volume de contraste.
Benefícios da aquisição tridimensional (HyCoSy 3D)
A incorporação da ultrassonografia tridimensional representa um avanço importante na avaliação da permeabilidade tubária.
A aquisição tridimensional permite reconstruções volumétricas da cavidade uterina e auxilia na avaliação do trajeto do contraste, podendo facilitar a interpretação dos achados.
Além de proporcionar melhor visualização do lúmen tubário, da extremidade fimbrial e do extravasamento do contraste, a HyCoSy 3D favorece o armazenamento das imagens para revisão posterior, reduz a necessidade de novas aquisições durante o procedimento e pode diminuir o volume de contraste utilizado.
Complicações e limitações da HyCoSy
Considera-se a HyCoSy um procedimento minimamente invasivo, seguro e bem tolerado, sendo realizada em regime ambulatorial e associada a baixa incidência de complicações.
Apesar de apresentar elevada acurácia para a avaliação da permeabilidade tubária, o método possui limitações que devem ser consideradas durante a interpretação dos resultados e na escolha da estratégia diagnóstica mais adequada para cada paciente.
Complicações e tolerabilidade do procedimento
O desconforto durante a HyCoSy geralmente é leve a moderado e está relacionado, principalmente, à distensão da cavidade uterina durante a infusão do contraste.
As manifestações mais frequentemente descritas incluem, por exemplo, cólicas pélvicas transitórias, náuseas e, ocasionalmente, vômitos, com resolução espontânea na maioria dos casos.
Além disso, as complicações infecciosas são incomuns quando realiza-se o procedimento com técnica asséptica adequada. Episódios de síncope vasovagal também são raros.
Limitações da técnica
Embora apresente elevada concordância com a laparoscopia e desempenho semelhante ao da histerossalpingografia em diversos estudos, a HyCoSy apresenta algumas limitações inerentes ao método.
Por exemplo, a avaliação pode ser dificultada pela anatomia tortuosa das tubas uterinas, pela presença de gases intestinais e pela ocorrência de espasmo tubário transitório. Esses fatores podem resultar em resultados falso-positivos para obstrução.
Além disso, por depender da aquisição ultrassonográfica em tempo real, a técnica é influenciada pela experiência do examinador, especialmente na modalidade bidimensional.
Quando a histerossalpingografia ainda pode ser indicada
A HyCoSy consolidou-se como um dos principais exames para avaliação inicial da permeabilidade tubária por reunir, em um único procedimento, informações sobre a cavidade uterina, as tubas, os ovários e os demais órgãos pélvicos, sem exposição à radiação ionizante.
Entretanto, a histerossalpingografia permanece uma alternativa válida em determinados contextos clínicos, especialmente quando há indisponibilidade da HyCoSy ou necessidade de avaliação complementar.
Alguns estudos apontam que a HSG pode oferecer representação mais detalhada do lúmen tubário em razão da opacificação radiográfica contínua. Enquanto isso, a HyCoSy apresenta vantagem na avaliação simultânea do miométrio, dos anexos e das demais estruturas pélvicas.
De modo geral, os dois métodos apresentam desempenho diagnóstico semelhante para a investigação da permeabilidade tubária. Assim, a escolha deve considerar a disponibilidade da técnica, a experiência do examinador e as características clínicas da paciente.
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Referências
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- Panchal S, Nagori C. Imaging techniques for assessment of tubal status. J Hum Reprod Sci. 2014 Jan;7(1):2-12. doi: 10.4103/0974-1208.130797. PMID: 24829524; PMCID: PMC4018793.
