O esôfago de Barrett é uma condição associada à doença do refluxo gastroesofágico na qual ocorre substituição do epitélio escamoso esofágico por epitélio colunar, geralmente na região distal do esôfago.
Embora a identificação dessa alteração comece durante a endoscopia, o diagnóstico não deve ser estabelecido apenas pela aparência da mucosa. Assim, a avaliação histológica das biópsias é fundamental para confirmar a presença de metaplasia intestinal e determinar se existe displasia.
Na prática, isso significa que a qualidade do exame endoscópico interfere diretamente na avaliação do paciente. Portanto, é necessário identificar corretamente a junção esofagogástrica (JEG), delimitar a extensão da mucosa suspeita e realizar uma amostragem adequada. A partir dessas informações, é possível estabelecer o diagnóstico, estimar o risco de progressão e definir a estratégia de acompanhamento.
Definição atual e por que o diagnóstico não se fecha na endoscopia
Durante a endoscopia, o diagnóstico de esôfago de Barrett deve ser considerado quando há extensão de mucosa colunar de pelo menos 1 cm acima da junção esofagogástrica (JEG), com confirmação histológica de metaplasia intestinal.
Todavia, alterações inflamatórias, irregularidades da linha Z e outras condições podem produzir achados semelhantes. Por isso, a avaliação endoscópica deve ser associada à histologia, com as áreas suspeitas biopsiadas para determinar a presença de metaplasia intestinal e avaliar eventual displasia.
Outro ponto importante é a identificação correta dos limites anatômicos. Define-se a JEG pela margem proximal das pregas gástricas, enquanto a linha Z corresponde à transição entre os epitélios escamoso e colunar.
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O papel obrigatório da histologia
A histologia permite diferenciar o Barrett sem displasia das formas associadas à displasia de baixo ou alto grau. Essa classificação tem impacto direto na conduta e no intervalo de vigilância.
A interpretação também pode apresentar variabilidade, principalmente quando há inflamação intensa ou alterações classificadas como displasia indefinida ou de baixo grau. Por esse motivo, resultados de displasia devem ser confirmados por patologista com experiência em histopatologia gastrointestinal, especialmente quando a definição poderá modificar o tratamento.
Ademais, antes da coleta de biópsias de vigilância, é importante que a inflamação relacionada ao refluxo esteja adequadamente controlada. Isso porque a inflamação ativa pode dificultar a interpretação histológica e contribuir para resultados equivocados.
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Onde termina o esôfago e começa o estômago na prática
Na endoscopia o limite entre esôfago e estômago é definido pelo nível em que se inicia a porção mais proximal das pregas da mucosa gástrica.
Para visualizar adequadamente essas pregas, é importante aspirar o excesso de ar ou gás do estômago durante a avaliação, pois a insuflação pode distendê-las e deixá-las menos evidentes. Também é necessário considerar que o próprio esôfago pode apresentar pregas longitudinais, que não devem ser confundidas com as pregas gástricas utilizadas para identificar a JEG.
Como descrever a extensão do esôfago de Barrett pela classificação de Praga
A classificação de Praga C & M foi desenvolvida para padronizar a descrição endoscópica da extensão do esôfago de Barrett. O sistema utiliza duas medidas:
- Extensão circunferencial (valor C): correspondente à distância, em centímetros, entre a JEG e o ponto mais proximal em que o epitélio colunar envolve completamente a circunferência do lúmen esofágico.
- Extensão máxima (valor M): corresponde à medida, em centímetros, entre a JEG e o ponto mais proximal em que se identifica o epitélio colunar no esôfago.
Portanto, um segmento descrito como C2M4, por exemplo, apresenta 2 cm de extensão circunferencial e uma extensão máxima de 4 cm. Já uma descrição C0M2 indica ausência de segmento circunferencial, com uma extensão máxima de 2 cm.
Protocolo de biópsias
A coleta de tecido deve combinar a amostragem sistemática de todo o segmento com biópsias direcionadas para áreas visualmente alteradas.
Portanto, a estratégia consiste em realizar biópsias dos quatro quadrantes em intervalos regulares ao longo do segmento de Barrett. Em geral, utiliza-se intervalo de 2 cm quando não há displasia conhecida e intervalo de 1 cm quando existe displasia previamente identificada ou suspeita.
Além disso, a organização das amostras também é importante. Quando possível, os fragmentos devem ser acondicionados de maneira que o patologista consiga identificar sua localização, principalmente quando existem áreas focais suspeitas.
Sistematização por quadrante e por intervalo
A coleta aleatória em quatro quadrantes reduz o risco de deixar áreas de displasia sem amostragem. Isso é relevante porque as alterações podem ser focais e pequenas, distribuindo-se de maneira irregular pelo segmento.
A adesão ao protocolo também evita depender apenas da aparência da mucosa. Mesmo segmentos aparentemente homogêneos podem conter focos de alteração histológica que não são facilmente identificados durante a endoscopia convencional.
Amostragem dirigida de lesões visíveis
Qualquer irregularidade da mucosa deve ser investigada de forma direcionada. Assim, áreas nodulares, elevadas, deprimidas, ulceradas ou com alteração evidente do padrão vascular ou mucoso devem receber atenção.
Quando existe uma lesão visível, a ressecção endoscópica pode ser preferível à simples biópsia, especialmente quando há suspeita de displasia significativa.
Armadilhas que geram subamostragem
Um dos principais problemas é concentrar as biópsias apenas nas áreas que parecem mais alteradas. Essa estratégia pode deixar de identificar focos pequenos ou planos de displasia.
Outro erro é realizar poucas amostras em segmentos longos ou não manter intervalos regulares entre os pontos de coleta.
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Displasia: o que muda na conduta
A presença de displasia modifica o risco associado ao esôfago de Barrett e pode alterar completamente a estratégia de acompanhamento.
Ausência de displasia
Quando não há displasia, a conduta baseia-se principalmente na extensão do segmento. A vigilância endoscópica permanece indicada, mas os intervalos são mais longos. Para segmentos menores que 3 cm, por exemplo, recomenda-se repetir o exame a cada 5 anos. Em segmentos com 3 cm ou mais, o intervalo indicado é de aproximadamente 3 anos.
Displasia de baixo grau
A displasia de baixo grau exige confirmação diagnóstica, pois existe variabilidade significativa na interpretação histológica. Quando confirmada, considera-se a terapia endoscópica de erradicação para reduzir o risco de progressão.
A vigilância intensificada também pode ser uma alternativa em pacientes selecionados. Nessa situação, recomenda-se a realização dos exames em intervalos mais curtos, inicialmente em 6 e 12 meses e, posteriormente, de forma anual.
Displasia de alto grau e carcinoma intramucoso
A identificação de displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso exige avaliação especializada.
Assim, lesões visíveis devem ser avaliadas para ressecção endoscópica, permitindo determinar a extensão e a profundidade da doença. Quando não existe invasão submucosa, a terapia de erradicação endoscópica é a conduta recomendada.
Intervalos de vigilância conforme a extensão
A extensão do segmento é um dos fatores utilizados para determinar o intervalo entre os exames quando não há displasia.
| Situação | Estratégia de vigilância |
|---|---|
| Barrett < 3 cm, sem displasia | Endoscopia a cada 5 anos |
| Barrett ≥ 3 cm, sem displasia | Endoscopia a cada 3 anos |
| Displasia indefinida | Controle da inflamação e nova endoscopia em até 6 meses |
| Displasia de baixo grau confirmada | Terapia endoscópica ou vigilância intensificada |
| Displasia de alto grau | Avaliação para terapia de erradicação endoscópica |
Tecnologias de realce de imagem
A avaliação do Barrett pode ser aprimorada com técnicas de imagem que aumentam a visualização dos padrões da mucosa e da vascularização. Esses recursos são úteis para identificar áreas suspeitas que podem passar despercebidas na luz branca.
Cromoendoscopia virtual e magnificação
A imagem de banda estreita (NBI) é uma das principais modalidades de cromoendoscopia virtual. A tecnologia utiliza faixas estreitas de luz para destacar a superfície mucosa e os vasos sanguíneos, facilitando a identificação de padrões irregulares.
Erros mais comuns no laudo de Barrett
Um laudo pouco padronizado pode dificultar tanto o acompanhamento quanto a comparação entre exames.
Entre os problemas mais frequentes estão a ausência das medidas C e M, a falta de registro da JEG e a descrição genérica da extensão do segmento.
Outro erro é não registrar lesões focais. Nodularidades, irregularidades, áreas deprimidas ou ulceradas devem ser descritas individualmente e, quando indicado, encaminhadas para ressecção endoscópica.
Também é inadequado estabelecer o diagnóstico apenas pela aparência endoscópica. Assim, a confirmação histológica é indispensável para caracterizar a metaplasia e determinar a presença de displasia.
Por fim, uma linha Z discretamente irregular, especialmente quando a alteração é inferior a 1 cm, não deve ser automaticamente classificada como esôfago de Barrett.
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Referências
- Spechler S, Souza RF. Barrett’s esophagus: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, 2026.
- Spechler S, Souza RF. Barrett’s esophagus: Surveillance and management. UpToDate, 2025.
- Spechler S. Barrett’s esophagus: Pathogenesis and malignant transformation. UpToDate, 2025.
- Stawinski PM, Dziadkowiec KN, Kuo LA, Echavarria J, Saligram S. Barrett’s Esophagus: An Updated Review. Diagnostics (Basel). 2023 Jan 16;13(2):321. doi: 10.3390/diagnostics13020321. PMID: 36673131; PMCID: PMC9858189.
