A polipectomia endoscópica transformou a prevenção do câncer colorretal ao possibilitar a remoção de lesões precursoras durante a própria colonoscopia, muitas vezes antes que provoquem sintomas ou evoluam para doença maligna.
Embora seja um procedimento rotineiro na prática da endoscopia digestiva, sua execução exige planejamento e conhecimento técnico. Assim, a escolha da melhor técnica de ressecção depende de fatores como o tamanho, a morfologia e a localização do pólipo, enquanto a adoção de medidas para prevenção de sangramento e a definição de um seguimento adequado são fundamentais para garantir a segurança do paciente e reduzir o risco de recorrência.
Diante da constante evolução das recomendações e das tecnologias disponíveis, compreender o passo a passo da polipectomia endoscópica é essencial para realizar um procedimento seguro e alinhado às melhores evidências científicas.
Classificação dos pólipos antes da ressecção
A avaliação do pólipo antes da ressecção é uma das etapas mais importantes da colonoscopia terapêutica. Isso porque, mais do que identificar a presença da lesão, o endoscopista deve estimar seu potencial maligno, a profundidade de invasão e a técnica de remoção mais segura.
Essa análise reduz o risco de ressecções incompletas, complicações e procedimentos desnecessários, além de contribuir para melhores desfechos oncológicos.
Para isso, utiliza-se sistemas de classificação baseados na morfologia, no padrão superficial da mucosa e nas características vasculares observadas durante a endoscopia.
Classificação morfológica de Paris: o primeiro passo para o planejamento terapêutico
Emprega-se a Classificação de Paris para descrever a morfologia dos pólipos colorretais durante a colonoscopia. Além de padronizar a comunicação entre os endoscopistas, essa classificação permite estimar o risco de invasão maligna e auxilia na definição da estratégia terapêutica.
Assim, as lesões são inicialmente divididas em polipoides (0-I) e não polipoides (0-II e 0-III), podendo apresentar características morfológicas combinadas.
Pólipos pediculados
Os pólipos classificados como 0-Ip apresentam um pedículo bem definido que conecta a lesão à mucosa, favorecendo sua remoção completa e reduzindo o risco de invasão submucosa quando comparados às lesões não pediculadas.
Em geral, essas lesões apresentam menor potencial de malignidade e, na ausência de sinais sugestivos de invasão, costumam ser candidatas ao tratamento endoscópico.
Lesões sésseis e não pediculadas
As lesões sésseis e não pediculadas, por outro lado, possuem base ampla e menor separação entre o tecido neoplásico e a submucosa, característica que aumenta a possibilidade de invasão precoce.
Entre elas, as lesões deprimidas (0-IIc) apresentam risco significativamente maior de malignidade, enquanto as lesões ulceradas (0-III) frequentemente estão associadas a carcinoma invasivo.
Tumores de crescimento lateral: quando a morfologia modifica o risco
As lesões não pediculadas com crescimento predominantemente horizontal e diâmetro igual ou superior a 10 mm são denominadas tumores de crescimento lateral (laterally spreading tumors – LSTs).
Classifica-se essas lesões em granulares e não granulares, sendo que as formas não granulares, especialmente as pseudodeprimidas, apresentam maior risco de invasão submucosa.
Classificação do pit pattern de Kudo
A classificação do pit pattern de Kudo baseia-se na análise do padrão das criptas da mucosa após cromoendoscopia, permitindo diferenciar lesões neoplásicas das não neoplásicas e estimar, ainda durante o exame, a probabilidade de invasão submucosa.
Os padrões tipo I e II estão habitualmente associados a lesões benignas, enquanto os tipos III e IV sugerem adenomas e o padrão V está relacionado à suspeita de carcinoma invasivo.
Classificação NICE
A classificação NICE (Narrow-band Imaging International Colorectal Endoscopic Classification) é um sistema de caracterização óptica também desenvolvido para avaliar pólipos colorretais durante a colonoscopia.
O método baseia-se na análise de três parâmetros principais: cor da lesão, padrão vascular e padrão da superfície mucosa. Isso permite estimar a natureza histológica do pólipo.
Essa classificação contribui para diferenciar lesões hiperplásicas, adenomas e lesões com suspeita de invasão submucosa profunda.
NICE tipo 1
As lesões classificadas como NICE tipo 1 apresentam coloração semelhante ou mais clara que a mucosa adjacente, ausência de padrão vascular evidente ou apenas vasos finos e dispersos, além de uma superfície homogênea composta por pequenos pontos ou áreas uniformes.
Essas características são típicas dos pólipos hiperplásicos, que apresentam baixo potencial de transformação maligna.
NICE tipo 2
O NICE tipo 2 corresponde, na maioria dos casos, aos adenomas. Essas lesões costumam apresentar coloração mais acastanhada em relação à mucosa ao redor, vasos marrons regulares envolvendo estruturas esbranquiçadas e um padrão superficial oval, tubular ou ramificado.
Embora possam apresentar diferentes graus de displasia, geralmente correspondem a lesões neoplásicas superficiais com indicação de tratamento endoscópico.
NICE tipo 3
As lesões NICE tipo 3 apresentam alterações ópticas sugestivas de invasão profunda da submucosa.
Entre suas principais características estão a coloração marrom-escura, áreas com interrupção ou ausência do padrão vascular e uma superfície amorfa ou desorganizada.
Portanto, a identificação desse padrão durante a colonoscopia deve levantar suspeita de carcinoma invasivo, tornando a ressecção endoscópica convencional inadequada na maioria dos casos e indicando investigação complementar e avaliação para tratamento cirúrgico.
Polipectomia com fórceps frio
Indicações
A polipectomia com fórceps frio é indicada principalmente para pólipos pequenos, geralmente entre 1 e 3 mm, podendo ser utilizada com pinças jumbo em lesões discretamente maiores.
É uma técnica simples, rápida e amplamente empregada quando o pólipo é pequeno demais para ser capturado adequadamente por uma alça.
Como não utiliza eletrocautério, apresenta risco extremamente baixo de perfuração e de lesão térmica.
Limitações
Sua principal limitação é a maior possibilidade de ressecção incompleta, especialmente em pólipos maiores, além de o pequeno sangramento após a primeira apreensão poder dificultar a visualização da base da lesão, o que favorece a permanência de tecido residual.
Polipectomia com fórceps quente
Indicações
A polipectomia com fórceps quente foi desenvolvida para o tratamento de pequenos pólipos, utilizando eletrocautério para destruir o tecido residual da base após a retirada da porção superficial da lesão.
Atualmente, seu uso restringe-se a situações excepcionais, como pequenos pólipos cuja base seja de difícil acesso para outros dispositivos, mas cuja extremidade possa ser facilmente apreendida pelo fórceps.
Limitações
Trata-se de uma técnica que caiu em desuso devido às elevadas taxas de ressecção incompleta, além do risco de lesão térmica.
Polipectomia com alça fria
Indicações
Considera-se a polipectomia com alça fria a técnica de escolha para a maioria dos pólipos não pediculados de até 9–10 mm, proporcionando ressecção mais completa do que o fórceps frio, sem os riscos associados à eletrocauterização.
Além disso, também pode ser utilizada com mini-alças para remoção de tecido residual após ressecções fragmentadas.
Limitações
Sua eficácia diminui em lesões maiores, espessas ou pediculadas, nas quais a ausência de eletrocautério pode dificultar a ressecção completa e a hemostasia, tornando necessária a utilização de outras técnicas.
Polipectomia com alça quente
Indicações
A polipectomia com alça quente é indicada principalmente para pólipos ≥10 mm, pólipos pediculados ou lesões com maior risco de sangramento, em que o uso da eletrocauterização auxilia simultaneamente na secção e na coagulação do tecido.
Também é empregada em procedimentos como a ressecção endoscópica da mucosa (REM).
Limitações
Por utilizar eletrocautério, apresenta maior risco de complicações relacionadas à energia térmica, como perfuração e sangramento tardio.
Ressecção endoscópica
A ressecção endoscópica da mucosa ampliou o tratamento endoscópico de pólipos grandes, permitindo remover muitas lesões que anteriormente eram encaminhadas diretamente para cirurgia.
Princípios da técnica
A ressecção endoscópica da mucosa (REM) baseia-se no princípio de elevar a lesão da camada muscular própria por meio da injeção de solução na submucosa, criando um coxim de segurança que reduz o risco de lesão térmica e perfuração durante a ressecção.
Após a elevação da lesão, realiza-se sua captura com uma alça de polipectomia, geralmente associada ao eletrocautério, permitindo a remoção completa do tecido neoplásico.
Ressecção em bloco ou fragmentada
Dependendo do tamanho da lesão, a ressecção pode ser realizada em bloco, quando toda a lesão é removida em uma única peça, ou de forma fragmentada, quando são necessárias múltiplas ressecções para remoção completa de lesões extensas.
O objetivo é obter uma ressecção completa, preservando o órgão e evitando tratamento cirúrgico sempre que possível.
Indicações
A REM é indicada principalmente para lesões colorretais sésseis ou planas com 20 mm ou mais, além de neoplasias superficiais sem sinais de invasão profunda da submucosa.
A técnica tornou-se o tratamento endoscópico de escolha para muitas lesões pré-malignas e carcinomas superficiais iniciais, permitindo elevada taxa de ressecção curativa e evitando colectomia em um número significativo de pacientes.
Limitações
As principais limitações da REM relacionam-se às lesões extensas, que frequentemente necessitam de ressecção fragmentada, aumentando o risco de tecido residual e recorrência local. Nesses casos, é indispensável a realização de colonoscopia de vigilância e, eventualmente, novas sessões terapêuticas.
Além disso, lesões com suspeita de invasão profunda da submucosa não são candidatas ideais para REM, sendo preferível a dissecção endoscópica da submucosa ou o tratamento cirúrgico, que possibilitam ressecção em bloco e avaliação histopatológica mais precisa das margens.
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Prevenção e manejo de sangramento pós-polipectomia
O sangramento pós-polipectomia é uma das complicações mais frequentes da ressecção endoscópica de pólipos e pode ocorrer de forma imediata, durante o procedimento, ou tardiamente, após a colonoscopia.
O risco de sangramento está relacionado às características da lesão, à técnica empregada, ao uso de eletrocautério e às condições clínicas do paciente, como hipertensão e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.
Nesse contexto, a adoção de medidas preventivas e o reconhecimento precoce das complicações são fundamentais para reduzir morbidade e necessidade de intervenção adicional.
Medidas preventivas conforme a morfologia do pólipo
A estratégia de prevenção deve ser individualizada conforme as características da lesão.
Em pólipos pediculados, por exemplo, especialmente aqueles com cabeça ≥20 mm ou pedículo ≥5 mm, recomenda-se hemostasia profilática com injeção de adrenalina diluída, endoloop, endoclipes ou a combinação dessas técnicas antes da ressecção, reduzindo significativamente o risco de sangramento.
Nos pólipos sésseis ou planos de grandes dimensões, a injeção submucosa durante a ressecção endoscópica da mucosa cria um coxim de segurança que facilita a ressecção e diminui o risco de lesão térmica e hemorragia.
Além disso, a escolha adequada da corrente eletrocirúrgica também influencia o risco hemorrágico, uma vez que correntes predominantemente de corte estão associadas a maior sangramento imediato, enquanto correntes de coagulação aumentam o risco de hemorragia tardia.
Manejo do sangramento
Quando ocorre sangramento durante ou após a polipectomia, o tratamento endoscópico constitui a primeira opção terapêutica.
As principais medidas incluem a injeção de adrenalina diluída, a aplicação de clipes endoscópicos e outras técnicas de hemostasia, que geralmente permitem o controle do sangramento sem necessidade de intervenção cirúrgica.
Estratégia de vigilância pós-polipectomia
A vigilância após a polipectomia deve ser individualizada de acordo com os achados da colonoscopia inicial, considerando principalmente o número de pólipos, o tamanho, o tipo histológico, a presença de displasia e a qualidade do exame.
O objetivo é identificar precocemente lesões e reduzir o risco de desenvolvimento de câncer colorretal, evitando, ao mesmo tempo, colonoscopias desnecessárias.
Todas as recomendações pressupõem que a colonoscopia inicial tenha sido completa, com preparo intestinal adequado e ressecção integral das lesões.
Intervalos de vigilância conforme o risco
- Colonoscopia normal: repetir o rastreamento em 10 anos.
- 1 a 2 adenomas tubulares <10 mm: repetir a colonoscopia em 7 a 10 anos.
- 3 a 4 adenomas <10 mm: realizar vigilância em 3 a 5 anos.
- Achados de alto risco: realizar nova colonoscopia em 3 anos.
- 5 a 10 adenomas;
- Adenoma ≥10 mm;
- Adenoma com componente viloso;
- Adenoma com displasia de alto grau.
- Mais de 10 adenomas: repetir a colonoscopia em 1 ano e considerar investigação para síndromes hereditárias de predisposição ao câncer colorretal.
Vigilância após lesões serrilhadas
As lesões serrilhadas também determinam o intervalo de acompanhamento.
- Pacientes com 1 a 2 lesões serrilhadas sésseis menores que 10 mm podem ser acompanhados em 5 a 10 anos.
- Já a presença de 3 ou mais lesões serrilhadas, lesões ≥10 mm, displasia ou adenoma serrilhado tradicional indica vigilância mais precoce, geralmente em 3 anos, devido ao maior risco de neoplasias subsequentes.
Vigilância após ressecção fragmentada
Após a ressecção fragmentada de adenomas ou lesões serrilhadas com 20 mm ou mais, recomenda-se uma colonoscopia de controle em aproximadamente 6 meses.
Esse intervalo reduzido permite identificar e tratar precocemente tecido residual, cuja ocorrência é mais frequente após esse tipo de ressecção.
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Referências
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