Portadores de córneas irregulares: como fazer a avaliação e manejo?

As córneas, que é a parte transparente localizada na superfície frontal dos olhos, situam-se imediatamente à frente da íris e da pupila, permitindo a entrada de luz no olho.

Normalmente, a córnea deveria ser redonda e lisa para focar a luz corretamente na retina. Em casos de córneas irregulares, a forma pode distorcer, resultando em visão borrada ou distorcida.

Anatomia da córnea

A córnea, composta por cinco camadas distintas, é uma estrutura transparente com aproximadamente meio milímetro de espessura. Assim, o epitélio é a camada mais externa, responsável por fornecer uma superfície refrativa lisa e servir como barreira contra infecções.

A função da membrana de Bowman não é compreendida. Desse modo, o estroma, formado por lamelas entrelaçadas de fibrilas de colágeno, confere estrutura à córnea e representa cerca de 90% de sua espessura. Além disso, a membrana basal endotelial (membrana de Descemet) e o endotélio compõem as camadas mais internas.

Dessa forma, as células endoteliais, por meio de uma bomba ativa de sódio-potássio-ATPase, são responsáveis pela desidratação natural da córnea, um processo essencial para a manutenção da sua transparência.

Fonte: allaboutvision.com

Etiologia das córneas irregulares

As córneas irregulares podem ter diversas causas, e a etiologia específica pode variar dependendo do caso. Algumas das causas mais comuns de córneas irregulares incluem:

• Ceratocone
• Cirurgias oculares prévias
• Trauma ocular
• Degeneração marginal pelúcida.

Ceratocone: como avaliar e manejar o paciente?

O ceratocone é uma condição não inflamatória da córnea cuja causa exata ainda é desconhecida. É caracterizada pelo adelgaçamento gradual e protrusão em forma de cone da córnea, resultando em deficiência visual. Uma meta-análise de 2020, que revisou dados de 7.158.241 participantes de 15 países, relatou uma prevalência de 138 por 100.000 pessoas. Os pacientes podem experimentar visão embaçada ou uma redução súbita na acuidade visual.

O ajuste de lentes corretivas pode ser desafiador e requer trocas frequentes devido à progressão da miopia e ao astigmatismo irregular. A deficiência visual pode ser inicialmente tratada com lentes corretivas. No entanto, em casos mais avançados, pode ser necessário realizar reticulação corneana para evitar a progressão da doença. Em alguns casos extremos, um transplante de córnea penetrante pode ser indicado.

Fatores de risco para ceratocone

O ceratocone tem sido associado a vários distúrbios sistêmicos, como síndrome de Down, síndrome de Ehlers-Danlos e osteogênese imperfeita.

Além disso, relatos clínicos indicaram o ato de esfregar os olhos como um fator de risco para o ceratocone. A observação do número de pares de gêmeos idênticos afetados pela doença sugere que uma anomalia genética pode estar entre os diversos fatores envolvidos na origem desse distúrbio.

Manifestações clínicas do ceratocone

Na puberdade ou início da idade adulta, os pacientes frequentemente relatam visão embaçada ou uma diminuição repentina na acuidade visual. Esses sintomas tendem a progredir até a quarta década de vida.

Embora a visão possa ser inicialmente corrigida com o uso de óculos, à medida que a doença avança, os pacientes podem desenvolver astigmatismo irregular, tornando necessária a utilização de lentes de contato para correção refrativa.

Como diagnosticar ceratocone?

Embora nenhum sinal isolado possa definitivamente confirmar a presença de ceratocone, é possível diagnosticá-lo por meio da história clínica e do exame físico. Os sinais e sintomas podem variar conforme o estágio do distúrbio.

Nos estágios iniciais da doença, é possível suspeitar de ceratocone devido à dificuldade em corrigir a visão do paciente para uma acuidade visual de 20/20. Embora a córnea possa parecer normal durante o exame com lâmpada de fenda, outros métodos podem ser úteis para o diagnóstico. Por exemplo, a ceratometria pode revelar padrões de distorção central ou inferior. Tecnologias mais avançadas, como a topografia da córnea, também podem ser empregadas para auxiliar no diagnóstico e na avaliação da progressão da doença.

Além disso, um achado importante é o anel de Fleischer, que consiste no escurecimento marrom ao redor da base do cone, sendo um sinal precoce e sutil, podendo ser observado mesmo quando o cone está minimamente elevado.

Manejo do paciente com ceratocone e córneas irregulares

O tratamento do ceratocone é personalizado de acordo com a progressão da doença e os sintomas apresentados pelo paciente. Na fase inicial, os óculos podem ser suficientes para corrigir a visão, mas à medida que a doença progride e o astigmatismo irregular se desenvolve, as lentes de contato se tornam uma opção mais adequada.

Além disso, procedimentos como o cross-linking de colágeno (CXL) são empregados para fortalecer as fibras de colágeno na córnea, retardando ou interrompendo a progressão do ceratocone. Em casos moderados a graves, os segmentos de anel intraestromal (ICRS) podem ser inseridos na córnea para remodelar sua curvatura e melhorar a visão.

Assim, quando outras opções falham, o transplante de córnea pode ser considerado, especialmente em estágios avançados da doença. Contudo, em situações mais raras, como a ocorrência de hidropsia corneana, tratamentos de suporte, como o uso de lentes de contato terapêuticas e colírios, podem ser necessários para aliviar os sintomas.

Cross-linking de colágeno

O cross-linking de colágeno (CXL) é um procedimento oftalmológico usado no tratamento do ceratocone e outras condições corneanas que resultam em enfraquecimento estrutural da córnea. Dessa forma, durante o procedimento, é aplicada uma solução de riboflavina (vitamina B2) na superfície da córnea, seguida pela exposição à luz ultravioleta A (UVA).

Assim, são desencadeadas reações químicas que aumentam as ligações entre as fibras de colágeno na córnea, fortalecendo sua estrutura e ajudando a retardar ou interromper a progressão do ceratocone.

Cirurgias oculares prévias como causa de córneas irregulares

Cirurgias oculares prévias podem ser uma causa significativa de irregularidades na córnea. Dessa forma, procedimentos como cirurgia refrativa a laser, como LASIK ou PRK, e cirurgias de catarata podem afetar a curvatura e a espessura da córnea, resultando em uma superfície irregular.

Isso pode levar a sintomas como:

• Visão turva
• Halos
• Dificuldade de visão noturna.

Assim, as irregularidades na córnea após cirurgias oculares podem ser corrigidas através de diversas abordagens, incluindo o uso de lentes de contato especiais, cirurgia de revisão ou, em alguns casos, o implante de anéis intraoculares para remodelar a superfície corneana. Portanto, é importante que pacientes que estejam considerando cirurgias oculares compreendam os possíveis riscos e complicações associados, incluindo alterações na córnea que podem afetar a qualidade visual.

Trauma ocular: como manejar um paciente com córneas irregulares

Depois de um trauma ocular, ps sinais de córneas irregulares podem incluir:

• Visão turva
• Astigmatismo
• Sensibilidade à luz
• Desconforto visual.

Assim, o diagnóstico geralmente é feito por meio de exames clínicos, como a topografia corneana e a avaliação da acuidade visual.

Manejo do paciente com córnea irregular após trauma

O tratamento para córneas irregulares causadas por trauma ocular pode variar dependendo da gravidade e das características individuais do paciente. Opções de tratamento podem incluir:

• Óculos corretivos
• Lentes de contato: lentes de contato rígidas ou gelatinosas especiais, como lentes esclerais ou lentes de contato tóricas, vão proporcionar uma superfície corneana mais regular e melhorar a visão
• Cross-linking de colágeno
• Cirurgia refrativa: em casos graves e selecionados, procedimentos cirúrgicos como PRK (ceratectomia fotorefrativa) ou LASIK (cirurgia refrativa a laser) atuam na correção da forma da córnea.

Degeneração marginal pelúcida

A degeneração marginal pelúcida (DMP) é uma condição rara de afinamento periférico não inflamatório e não ulcerativo da córnea, de etiologia idiopática. Caracteriza-se pela ausência de opacidade, neovascularização e depósitos corneanos associados. O quadro clínico se manifesta com baixa acuidade visual progressiva devido à indução de astigmatismo irregular contra-a-regra. A análise histológica revela um epitélio intacto na região afetada, enquanto a camada de Bowman pode estar ausente ou apresentar defeitos.

Os casos que ocasionam córnea irregular devem ser tratados da mesma forma que nas outras doenças, com óculos corretivos, cirurgias refrativas e tratamento com cross-linking de colágeno.

Prognóstico de pacientes portadores de córneas irregulares

O prognóstico para pacientes com córneas irregulares pode variar dependendo da causa subjacente da irregularidade, da gravidade da condição e da eficácia do tratamento. Dessa forma, em muitos casos, com intervenção adequada, é possível melhorar significativamente a acuidade visual e reduzir os sintomas associados. No entanto, em alguns casos mais graves ou quando o tratamento não é eficaz, o prognóstico pode ser menos favorável.

Para condições como ceratocone, degeneração marginal pelúcida (DMP) ou córneas irregulares devido a cirurgias oculares prévias, o prognóstico geralmente depende da progressão da doença e da resposta ao tratamento. Assim, em estágios iniciais, medidas como o uso de óculos corretivos, lentes de contato especiais ou procedimentos como o cross-linking corneano podem ajudar a estabilizar a condição e preservar a visão.

No entanto, em casos mais avançados ou quando há complicações adicionais, como cicatrizes corneanas significativas, o prognóstico pode ser menos otimista. Portanto, nessas situações, podem ser necessárias intervenções mais invasivas, como transplante de córnea, para restaurar a visão.

Conheça nosso curso em ultrassonografia ocular

Descubra a importância da ultrassonografia ocular para uma análise precisa da estrutura dos olhos e da hemodinâmica do paciente. Com o nosso curso você estará apto para atuar na prevenção, diagnóstico e tratamento de diversas patologias oculares.

Referência bibliográfica

• Krachmer JH. Pellucid marginal corneal degeneration. Arch Ophthalmol. 1978; 96(4):1217-21.
• Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Ceratocone e distúrbios não inflamatórios relacionados ao adelgaçamento da córnea. Surv Oftalmol 1984; 28:293.