Revisão dos principais Protocolos Ultrassonográficos na emergência (FAST, EFAST, RUSH e BLUE)
Tudo que você precisa saber sobre os protocolos ultrassonográficos na emergência: quando usar, vantagens e mais.
Na sala de emergência, a necessidade de diagnósticos e manejos rápidos é absolutamente crucial para garantir a melhor chance de recuperação para os pacientes. Este ambiente é caracterizado pela imprevisibilidade e pela ocorrência de condições médicas urgentes e potencialmente fatais, exigindo uma resposta rápida e eficaz por parte da equipe médica.
A intervenção precoce e o diagnóstico rápido na sala de emergência não apenas salvam vidas, mas também podem reduzir os custos de saúde a longo prazo. Tratamentos precoces e eficazes podem prevenir complicações graves que exigem hospitalizações prolongadas, cirurgias complexas ou reabilitação intensiva.
É nesse cenário que a ultrassonografia point-of-care (POCUS) emerge como ferramenta crucial na prática médica de emergência, oferecendo benefícios significativos em termos de diagnóstico rápido e preciso, orientação terapêutica imediata e triagem eficiente de pacientes críticos.
Sua aplicação tem se expandido rapidamente na medicina de emergência devido à sua portabilidade, acessibilidade e capacidade de fornecer informações em tempo real.
Benefícios e vantagens da utilização do ultrassom à beira leito
A ultrassonografia à beira leito tem sido cada vez mais utilizada devido aos seus diversos benefícios:
- São facilmente transportados, o que permite avaliação contínua e rápida, sem precisa deslocar o paciente;
- Rapidez e baixo custo;
- Não invasiva e redução da exposição à radiação.
Além disso, a ultrassonografia POCUS pode ajudar na rápida identificação de condições que requerem intervenção imediata, permitindo uma triagem eficiente de pacientes e uma alocação mais adequada de recursos.
Protocolos ultrassonográficos na sala de emergência
O exame de ultrassom à beira leito, segue uma variedade de protocolos ultrassonográficos que variam de acordo com as necessidades dos pacientes na área de emergência. Entre os principais protocolos estão:
- FAST e E-FAST (para casos de trauma);
- RUSH (para avaliação de choque);
- BLUE (insuficiência respiratória).
Abordaremos cada um deles abaixo.
Protocolos ultrassonográficos: FAST e E-FEST
O FAST é a sigla de Avaliação Focada em Sonografia para Trauma utilizada para descrever a avaliação ultrassonográfica realizada como parte inicial e reanimação do paciente traumatizado.
O E-FAST é uma extensão do protocolo FAST, que adiciona a avaliação de outras regiões anatômicas, como o tórax e o espaço pleural. Além das janelas abdominais descritas no FAST, o EFAST inclui a avaliação do espaço pleural direito e esquerdo, em busca de sinais de hemopneumotórax.
Essa extensão do protocolo permite uma avaliação mais abrangente de pacientes vítimas de trauma torácico e abdominal, possibilitando a identificação precoce de lesões graves que possam comprometer a função respiratória.
Objetivo e indicação do uso do protocolos ultrassonográficos FAST e E-FEST na emergência
O protocolo ultrassonográfico FAST foi desenvolvido com o objetivo de identificar rapidamente a presença de líquido livre na cavidade abdominal, indicativo de sangramento intra-abdominal.
A pesquisa da presença de líquido anormal é realizada nos espaços pericárdico, intratorácico ou intraperitoneal, o qual se manifesta como uma coleção de aspecto escuro ou negro no ultrassom, conhecida como hipoecoica ou anecoica. Além disso, o exame também é utilizado para detectar a presença de pneumotórax.
Ele é indicado a todo o paciente que chega a emergência decorrente de trauma abdominal e torácico. De forma prática, só não é realizado quando existe a necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
Realização do exame
A técnica de execução do EFAST é semelhante à do FAST, com o paciente em posição supina e a utilização de um transdutor de alta frequência. É preciso seguir um passo a passo para se realizar o exame FAST/E-FAST na emergência.
De forma geral, seguem a seguinte ordem de avaliação:
- Pericárdio: transdutor abaixo do processo xifóide
Fonte: PARIYADATH; SNEAD, 2024
- Flanco direito: observação hepatorrenal e espaço de Morison
Fonte: PARIYADATH; SNEAD, 2024
- Franco esquerdo: visão periesplênica
Disponível em: PARIYADATH; SNEAD, 2024
- Pélvica/ supra púbica: visão retrovesicais
Fonte: PARIYADATH; SNEAD, 2024
- Avaliação torácica (peneumotórax) e hemotóra: E-FAST (2º e 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular).
Fonte: PARIYADATH; SNEAD, 2024
Leia mais sobre: Protocolo EFAST: entenda como usá-lo na emergência
Limitações do protocolo
Como limitações do protocolo ultrassonográfico do FAST/E-FAST, podemos citar:
- Sensibilidade limitada para descartar lesões intra abdominais.
- Exames falso negativos;
- Técnica e laudo operador dependente;
- Tem limitações em pacientes com obesidade grave e enfisema subcutâneo.
Além disso, importante destacar que o ultrassom não é bom para avaliar rupturas do diafragma, lesões pancreáticas, perfurações intestinais, trauma mesentérico e lesões abdominais que não produzem líquido livre em quantidades detectáveis por ultrassom. Não consegue ainda diferenciar o que é urina de sangue.
Protocolos ultrassonográficos: RUSH
O protocolo RUSH, Ultrassom rápido para Choque e Hipotensão, foi desenvolvido para a avaliação rápida de pacientes em choque e hipotensão, permitindo uma abordagem sistemática e direcionada desses casos complexos.
Ele consiste na avaliação de quatro sistemas principais: cardiovascular, pulmonar, abdominal e de volume. O RUSH é especialmente útil na identificação das causas de choque distributivo, como sepse ou hipovolemia, que exigem uma intervenção imediata para a estabilização hemodinâmica do paciente.
Realização do protocolo ultrassonográfico RUSH na emergência
No protocolo ultrassonográfico RUSH, o exame se inicia com a avaliação cardiovascular em busca da avaliação da contratilidade miocárdica e busca por sinais de tamponamento cardíaco ou embolia pulmonar.
Este passo inclui a avaliação de:
- Pericárdio: pode identificar derrame pericárdico que se apresentará com uma faixa anecóica, colapso da câmera e alteração do volume dos ventrículos levando à suspeita de tamponamento como causa do choque.
- Ventrículo esquerdo: observa-se a contratilidade e tamanho. Em casos de câmaras cardíacas pequenas e VÊ hiperdinâmico, pode sugerir choque distributivo por sepse ou hipovolemia.
- Ventrículo direito: contratilidade e tamanho, sendo a menor contratilidade uma suspeita de infarto agudo do miocárdio. Já o aumento do tamanho pode significar uma embolia pulmonar ou hipertensão pulmonar.
- E veia cava inferior: se dilatada, suspeita de tamponamento cardíaco ou embolia pulmonar.
Avaliação pulmonar
A avaliação pulmonar envolve a identificação de padrões ultrassonográficos sugestivos de edema pulmonar ou derrame pleural. Assim, analisamos:
- Espaço pulmonar e pleural: observa o deslizamento pulmonar, edema pulmonar e derrame pleural;
- Cavidade peritoneal: presença de líquidos.
- Aorta: aneurisma ou dissecção da aorta.
Avaliação abdominal
A avaliação abdominal e de volume complementam a investigação, permitindo a identificação de causas abdominais de choque, como hemorragia intra-abdominal ou obstrução intestinal, e a avaliação do volume intravascular através da medida da veia cava inferior.
Fonte: Redação J.Médico, 2020.
Limitações do protocolo
Apesar de ser sensível e específico na detecção de derrames pericárdicos, o POCUS pode não ser suficiente para diagnosticar tamponamento em casos complexos ou pequenos. Outras anormalidades cardíacas, como disfunção valvar ou dissecção da aorta, podem não ser detectadas facilmente com essa técnica
Protocolos ultrassonográficos: BLUE
Este protocolo é projetado para avaliar pacientes com insuficiência respiratória aguda, ajudando a diferenciar entre causas cardíacas e pulmonares da falta de ar. O BLUE, Ultrassonografia Pulmonar à Beira do Leito em Emergências, examina a presença de padrões ultrassonográficos específicos nos pulmões.
Este protocolo é particularmente útil para detectar condições como pneumonia, edema pulmonar, pneumotórax, DPOC/asma, Tromboembolismo pulmonar (TEP) e outras anomalias pulmonares que podem impactar a função respiratória do paciente.
O BLUE tem sido uma ferramenta valiosa para rápida avaliação e tomada de decisões em cenários emergenciais, permitindo diagnósticos precisos e intervenções terapêuticas imediatas.
Realização do protocolo ultrassonográfico BLUE na emergência
Dentro do protocolo BLUE, o profissional médico que executa o exame de ultrassom deve investigar quatro aspectos:
- Identificação de artefatos: como as linhas horizontais A e as linhas verticais B.
- Verificação do deslizamento pleural (ponto pulmonar).
- Avaliação de consolidação e/ou presença de derrame pleural.
- Realização de uma análise de pesquisa venosa para detectar trombose venosa profunda (TVP).
O paciente deve ser posicionado na posição semifletida ou supina. Nesse momento, deve realizar a varredura longitudinal seis regiões do hemitórax do paciente:
- LPS, linha paraesternal;
- LAA, na linha axilar anterior;
- O LAP, linha axilar posterior.
- 1, região anterossuperior;
- 2, região anteroinferior;
- 3, região lateral superior;
- 4, na região lateral inferior;
- 5, região posterossuperior;
- 6, região posteroinferior.
Fonte: Fonte: OLIVEIRA et al, 2020.
Achados ultrassonográficos
Através do protocolo Blue é possível identificar sete perfis de achados ultrassonográficos que representam uma possível etiologia para a insuficiência respiratória aguda.
- Perfil A: presença de linhas A anteriores e de deslizamento pleural – DPOC, ASMA, EMBOLIA PULMONAR (associado à TVP)
- Perfil A’: linhas A anteriores presentes, mas sem deslizamento pleural – PNEUMOTÓRAX (+ presença de lung point)
- O Perfil B: presença de linhas B anteriores e de deslizamento pleural – EDEMA PULMONAR
- Perfil B’: linhas B anteriores presentes, mas sem deslizamento pleural – PNEUMONIA
- Perfil AB: linhas A anteriores e B anteriores presentes – PNEUMONIA
- O Perfil C: consolidação alveolar anterior – PNEUMONIA
- PLAPS: síndrome pleural e/ou alveolar póstero-lateral. Presença de consolidação e derrame pleural – PNEUMONIA
Veja as imagens de cada parte no nosso resumo completo sobre protocolo Blue e a Insuficiência respiratória clicando no link abaixo:
Assista ao vídeo:
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Referências
- AHMED, A; GRABER, M.A. Approach to the adult with dyspnea in the emergency department. Uptodate, 2024.
- GAIESKI, D.F.; MIKKELSEN, M.E. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. Uptodate, 2024.
- HUGGINS, J.T.; MAYO, P. H. Indications for bedside ultrasonography in the critically ill adult patient. Uptodate, 2024.
- OLIVEIRA, R. R. et al. Ultrassonografia pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19. Radiologia Brasileira, CBR. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil, 2020
- PARIYADATH, M.; SNEAD, G. Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma. Uptodate, 2024.
