Artroscopia de tornozelo: o que preciso saber?

Saiba mais sobre a artroscopia do tornozelo: suas indicações, benefícios, uso no Brasil e mais.

A artroscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva. Ela pode ser utilizada tanto para fins diagnósticos, como terapêuticos. Este procedimento possibilita a visualização direta do interior de uma articulação por meio de um instrumento chamado artroscópio. 

Inicialmente, ela foi desenvolvida como técnica cirúrgica para a região do joelho. Posteriormente, com o desenvolvimento de instrumentos menores e mais tecnológicos, foi possível utilizá-la no tornozelo, ombro, cotovelo, punho e quadril. 

Confira agora tudo sobre essa técnica. Nossa ênfase será na artroscopia de tornozelos, que tem sido cada vez mais utilizada.

Como realizar a artroscopia?

O artroscópio é composto por uma pequena câmera de fibra óptica. Frequentemente contém ainda canais adicionais para a introdução de instrumentos cirúrgicos especializados. 

Durante o procedimento, o artroscópio é inserido na articulação através de pequenas incisões na pele. Isso permite que o cirurgião examine visualmente as estruturas internas, como cartilagem, ligamentos, tendões e membrana sinovial. 

Essa abordagem menos invasiva reduz o trauma nos tecidos circundantes e, geralmente, leva a uma recuperação mais rápida em comparação com as técnicas cirúrgicas tradicionais.

Cada tipo de artroscópio (imagem 1) será caracterizado por:

• Ângulo de inclinação
• Campo de visão
• Diâmetro.

Imagem 1. Diferentes tipos de artroscópios. Fonte: Benavidez e Avárguez Perles.

Ângulo de inclinação

O ângulo de inclinação é definido por dois pontos:

• Pelo eixo do artroscópio
• e uma linha perpendicular às superfícies das lentes.

As mais utilizadas são as de 25 e 30 graus. Os de 70 a 90 graus, são geralmente, escolhidos para a parte posterior dos joelhos. 

Campo de visão e diâmetro

Essas duas características estão diretamente relacionadas. O campo de visão vai depender do diâmetro do aparelho, que varia de 1,7 a 7mm, sendo que o mais comum é o de 4mm. 

Instrumentos utilizados na artroscopia

Além de conhecer o artroscópio e suas características, é preciso que o médico saiba os outros instrumentos que serão realizados durante o procedimento. 

Pelo artroscópio passará uma fonte de luz através da fibra óptica. Esta tem intensidade ajustável para possibilitar melhor visualização do médico. Este instrumento estará conectado ainda a uma televisão fornecendo as imagens necessárias. 

Alguns instrumentos acessórios costumam estar disponíveis ao profissional, como tesoura, clipes, bisturi artroscópico entre outros. Tudo isso para ajudar nos procedimentos de artroscopia, possibilitando fazer: 

• Âncoras ósseas
• Reparação meniscal
• Sistemas de fixação de ligamentos e tendões 
• Reparação de cartilagem articular. 

Além disso, temos ainda a anestesia que o médico vai fornecer ao paciente. Entretanto, a escolha vai depender do tipo de cirurgia. Isso leva em consideração o membro será realizado o procedimento e qual a patologia. 

Quando escolher a artroscopia? 

Utiliza-se a artroscopia para diagnóstico e tratamento de uma variedade de condições articulares. Dessas, inclui lesões ligamentares, danos à cartilagem, corpos livres intra-articulares, sinovite e outros problemas articulares. 

Além disso, aplica-se a técnica em várias articulações como ombro, joelho, quadril, cotovelo, punho e no tornozelo.

Benefícios da artroscopia

Os benefícios da artroscopia incluem:

• Menor dor pós-operatória
• Recuperação mais rápida
• Menor risco de infecção
• Menor impacto nos tecidos circundantes. 

Uma das desvantagens é que há uma necessidade de equipamentos especializados e de pessoas especializadas para a realização do procedimento. 

Complicações gerais do procedimento

As complicações costumam ser incomuns e, em sua grande maioria, evitáveis. As principais delas são: 

• Lesões de estruturas intra-articulares extra articulares, menisco e coxim gorduroso e ligamentos cruzados;
• Hemartrose,
• Tromboflebites,
• Infecções,
• Hérnias e fístulas sinoviais,
• Entre outros. 

Artroscopia do tornozelo

A artroscopia do tornozelo é uma técnica relativamente nova e que mudou muito o desdobramento do diagnóstico e cirúrgicas ortopédicas. 

Antes de utilizar essa técnica no tornozelo, os profissionais abordavam essa articulação por meio de visibilização aberta. Usava-se a artrotomia e muitas vezes osteotomia maleolar. Isso era responsável por muitas complicações e o paciente levava muito tempo para se recuperar. 

Agora, devido ao seu baixo nível de complicações e melhor tecnologia para avaliar região, o seu uso tem se tornado disseminado. 

Indicações da artroscopia de tornozelo

A artroscopia de tornozelo é frequentemente indicada para investigar e tratar condições como as citadas abaixo:

• Lesões de Ligamentos: usada para diagnosticar e reparar lesões nos ligamentos do tornozelo. Ex: ligamento talofibular anterior.
• Corpos Livres Articulares: remoção de pequenos fragmentos de cartilagem ou osso soltos na articulação.
• Impingement: Quando há atrito entre os ossos, a artroscopia pode ajudar a remover excessos de tecido que estão causando esse atrito.
• Sinovite
• Fraturas articulares

Além disso, utiliza-se na avaliação de sintomas em tornozelo pós-traumático, quando não se tem um diagnóstico preciso.

Outras indicações da cirurgia artroscópica do tornozelo

A cirurgia artroscópica é indicada ainda em casos como:

• Desbridamento, curetagem e perfurações em defeitos condrais ou osteocondrais localizados na cúpula do talo ou no talão tibial;
• Ressecções de fragmentos em fraturas osteocondrais nos estágios II, III, e IV de Berndt & Harty, seguidas de perfurações ou abrasão nas áreas cruentas;
• Artrodese da tibiotársica na artrose pós-traumática e nas artrites de pacientes com problemas sistêmicos como: artrite reumatóide, hemofilia e diabetes.

Anatomia artroscópica do tornozelo

Para a realização da artroscopia delimita-se algumas referências ósseas e trajetos dos nervos. Faz-se a marcação na própria pele do paciente.

No caso do tornozelo, costuma-se identificar o tendão de aquiles, maléolo interno e o externo, além do tendão tibial anterior. 

Portais anatômicos

Faz-se incisões, locais de entrada dos equipamentos, na região do tornozelo. A localização específica pode variar de acordo com a técnica utilizada e a preferência do cirurgião. Estas incisões são geralmente pequenas, comumente chamadas de “portais”. Elas são criadas para minimizar o trauma nos tecidos circundantes. As principais são: 

• Ântero-medial: tibial anterior medial, que fica próxima a veia safena maior
• Anterrolateral: Sob controle artroscópico. Tendão peroneus tertius lateral (próximo  ao nervo fibular superficial).
• Póstero-medial: mesmo nível de acesso do póstero-lateral, acima da linha entre a borda medial do maléolo.

Técnica cirúrgica artroscópica do tornozelo

A posição cirúrgica do paciente vai depender também da cirurgia que se deseja realizar. Temos duas possibilidades: 

• Decúbito dorsal – posição supina: é a mais utilizada. Geralmente para acessar a região anterior do pé e tornozelo. 
• Posição ventral – posição pronada: utilizada para acessar a região posterior.

Com o uso da técnica da artroscopia anterior, o maior uso foi para Lesão óssea,  de tecido mole e lesão osteocondral; artrite tibiotalar e fraturas. Já a artroscopia posterior, são mais utilizadas para lesão posterior. Além disso, ressecção dos trigonum e artrite tibiotalar.

Posição cirúrgica supina

Na maioria dos casos, a cirurgia se dará com o paciente em posição supina. Usa-se como estratégia para evitar a rotação externa da perna um saco de areia sob a nádega do lado a ser operado. 

Para possibilitar que o tornozelo e o pé fiquem suspensos e livres, lança-se mão de um leg-holder como suporte na parte média da perna. 

Em algumas situações será necessário ainda a fixação externa uniplanar lateral através de pinos, como é o caso de cirurgias artrodese e em fraturas osteocondrais de grande fragmentos. 

Próximos passos comuns no procedimento

Após o posicionamento do paciente, é preciso fazer distração mecânica ou tração simples manual para evitar a dorsoflexão e flexão plantar da articulação. O próximo passo é fazer as marcações anatômicas e delimitações dos portais com uso de lápis dermográfico e então fazer a pré-distensão da articulação com soro fisiológico. 

A cirurgia artroscópica começa com a remoção da membrana sinovial primária usando uma lâmina especial para uma visão mais clara da articulação.

Após esse passo, as lesões no tornozelo são tratadas de maneira específica. Cada uma com procedimentos adaptados às suas características individuais.

A história da artroscopia do tornozelo no Brasil

Realizou-se a artroscopia de tornozelo e pé pela primeira vez em 1931. Apenas na década de 1970 que a técnica se tornou uma forma importante para diagnosticar e tratar lesões nestas regiões. 

Com a evolução da tecnologia e criação de aparelhos com calibres menores e imagens de maior qualidade, o número de patologias contempladas pelo método aumentou consideravelmente.

No Brasil o método chegou em 1994. Poucos estudos foram feitos em prol de determinar o perfil do cirurgião brasileiro que utiliza essa técnica.

Estudo do Instituto Vita

Em um estudo realizado pelo Instituto Vita, publicado em 2022 na revista científica Acta Ortopédica Brasileira, mostrou que cada vez mais os médicos usam a artroscopia em diferentes patologias de tornozelo. 

Realizou-se a pesquisa com cirurgiões. Todos eles, eram membros da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé. Ela se deu entre os anos de 2017 e 2019.  Ela mostrou que, em dois anos, aumentou o número de médicos que realizam artroscopia de tornozelo. 

No primeiro questionário, feito em 2017, 75% dos médicos que responderam a pesquisa afirmaram que realizam artroscopia de tornozelo, percentual que aumentou para 83% em 2019.

Demosntrou-se outras dados interessantes. Eles mostram o aumento do uso dessa técnica:

• O número de médicos que argumentavam não usar a técnica devido a não encontrarem casos com indicação caiu de 18% para 0%;
• Já a quantidade de membros que não aplicavam a técnica por falta de treinamento aumentou de 59% para 62%;
• Enquanto os cirurgiões que não recorrem à artroscopia por não ter acesso a equipamento subiu de 14% a 23%.

Ou seja, enquanto há um entendimento maior da relevância da técnica, o acesso a treinamento e aparelhagem não parece ter aumentado. Por isso, novos cursos sobre o tema são importantes!

Artroscopia básica do tornozelo

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Referências: 

BENAVIDEZ, E.L; AVÁRGUEZ PERLES, M. N. Principios de La Artroscopia. Capítulo 31 – Manual do Residnete, UNITIA. 

NERY CAS, FILARDI M, CARNEIRO FILHO M, COHEN M, ABDALLA RJ. Abordagem artroscópica do pinçamento tibiotalar anterior Relato preliminar. Rev Bras Ortop. 1994;29(8):.

SOUZA, J. M. G. Cirurgia artroscópica do tornozelo. Rev Bras Ortop_Vol. 32, Nº 4 – Abril, 1997.

PICINI, M. Artroplastia total do tornozelo (ATT) em paciente hemofílico: relato de caso. Orientador: Prof. Dr. João Luiz Vieira da Silva Co-Orientador: Dr. Luciano de Rocha Loures Pacheco. Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista, Curso de Especialização em Cirurgia do Pé e Tornozelo, Setor de Ciências da Saúde, Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná – HC/UFPR. Curitiba, 2018.