Estenose hipertrófica de piloro: como conduzir o diagnóstico?

Entenda o que é a hipertrofia de piloro, como o diagnóstico da condição deve ser feito e o que deve ser observado na ultrassonografia abdominal. Boa leitura! 

A estenose hipertrófica do piloro é uma hipertrofia progressiva da musculatura pilórica, causando estreitamento e alongamento persistentes do canal pilórico. Isso pode causar obstrução quase completa do canal gástrico do recém-nascido. 

Definição e descrição da Estenose Hipertrófica do Piloro

A Estenose Hipertrófica do Piloro (EHP), também conhecida como estenose pilórica, é uma condição médica que afeta bebês recém-nascidos e lactentes. Ela se caracteriza por uma obstrução parcial ou completa da saída do estômago para o intestino delgado devido a um hipertrofia muscular na região do piloro. 

Essa obstrução muscular dificulta a passagem dos alimentos do estômago para o intestino delgado, levando a sintomas como vômitos persistentes e progressiva dificuldade em se alimentar.

Por ser uma condição mais comum em lactentes e crianças a doze semanas de idade os sintomas costumam ser: 

• Vômitos que podem ser projetados, fortes e frequentes, logo após as refeições;
• Perda de peso, devido aos vômitos persistentes podendo chegar a desnutrição;
• Peristaltismo visível em região de abdome, como resultado das tentativas do organismo de superar a obstrução.
• Fome;
• Desidratação;

Epidemiologia e incidência

A IHPS geralmente se desenvolve entre três e cinco semanas de idade e muito raramente ocorre após as 12 semanas de idade. Uma tendência para o diagnóstico precoce foi ilustrada em um estudo comparando a apresentação de um total de 283 bebês diagnosticados nas décadas anteriores a 1975, 1985 e 1995. 

A idade média de apresentação foi significativamente mais jovem nas décadas mais recentes (idade média de 5,4 semanas em 1975 versus 3,4 semanas em 1995). O diagnóstico precoce de IHPS pode ser explicado pelos avanços no diagnóstico por imagem ou pelo aumento da conscientização sobre o distúrbio entre os médicos.

A condição ocorre em aproximadamente 1 a 3,5 por 1.000 nascidos vivos, embora as taxas e tendências variem acentuadamente de região para região. Vários relatórios de países com recursos abundantes sugerem uma incidência decrescente, com taxas variáveis.

A incidência de IHPS está associada a:

• Sexo masculino: Razão homem:mulher aproximadamente 5:1 (razão de prevalência [RP] 5,0),
• Nascimento prematuro: PR aproximadamente 1,4 para idade gestacional <37 semanas,
• Primogênito: PR 1,3 a 1,5 para o primogênito em comparação com a ordem de nascimento posterior,
• Idade materna mais jovem: PR aproximadamente 1,3 para mães <20 anos, 1 para mães de 20 a <35 anos e 0,8 para mães ≥35 anos.

Etiologia da estenose hipertrófica do piloro

Desconhecida, mas sugere-se um componente genético, já que irmãos e descendentes de pessoas afetadas apresentam risco aumentado, especialmente gêmeos monozigóticos.

Outros fatores de risco são:

• Tabagismo durante a gestação;
• Exposição a antibióticos macrolídeos nas primeiras semanas de vida;
• Consumo de fórmula

Sintomas da estenose de piloro

Apresentação típica

A IHPS tipicamente se manifesta com vômitos imediatos após a alimentação em bebês com idades entre duas e seis semanas. Raramente ocorre após as 12 semanas de idade. Um número reduzido de bebês pode apresentar sintomas antes das duas semanas de idade. Sendo esse o caso, fala a favor de histórico familiar positivo de IHPS.

O vômito é vigoroso (“em jato”) e não bilioso ou pode tornar-se mais intenso com o tempo, com perda de peso associada à medida que os sintomas progridem. Alguns bebês podem desenvolver desequilíbrios eletrolíticos, especialmente hipocloremia, devido à perda de ácido clorídrico gástrico. 

A característica “massa semelhante a azeitona” frequentemente descrita no quadrante superior direito do abdômen não é comumente detectada durante o diagnóstico precoce de IHPS. Bebês prematuros ou aqueles que manifestam sintomas muito cedo tendem a apresentar sinais e sintomas mais sutis no momento da apresentação.

Apresentação tardia 

Caso a IHPS não seja tratada inicialmente, a tendência é que a condição progrida e piore. Por isso, os sintomas mais tardios tendem a ser mais graves, como: 

• Perda de peso;
• Desidratação;
• “Vômito faminto”: o bebê exige alimentação logo após o vômito;
• Peristaltismo intestinal visível, devido à fina parede abdominal dos bebês;
• Alcalose metabólica hipoclorêmica; 
• Hipocalemia (se vômitos persistentes por mais de 3 semanas). 

Apresentação atípica 

A apresentação de IHPS em bebês prematuros pode ser mais sutil: o vômito é menos intenso, os bebês podem não manifestar o apetite voraz e o peristaltismo gástrico exagerado frequentemente observado em bebês a termo, e os critérios ultrassonográficos para diagnóstico podem não ser tão aplicáveis. 

Bebês prematuros também podem ter uma idade cronológica mais avançada em comparação com bebês a termo. Um estudo identificou uma idade média de apresentação de 7,6 semanas em bebês nascidos antes de 34 semanas de gestação, em contraste com 5,4 semanas em bebês a termo. 

Em prematuros hospitalizados, os vômitos não projetados, a perda de peso e a letargia podem inicialmente ser erroneamente atribuídos à sepse.

Outros lactentes 

Além dos sintomas mencionados anteriormente, o diagnóstico de IHPS deve ser considerado em lactentes jovens com episódios repetidos de vômitos não biliosos, alcalose hipoclorêmica e/ou melhora clínica rápida após reidratação, mesmo na ausência de vômitos em forma de “projéteis” ou a característica “massa de azeitona” palpável.

• Em alguns bebês com IHPS (menos de 2 por cento), o vômito pode ser bilioso.
• Lactentes com outras condições médicas ou cirúrgicas, a apresentação da IHPS pode ser atípica, e os sintomas podem inicialmente ser erroneamente atribuídos a outras causas.
• Em bebês com anomalias congênitas que afetam a deglutição, como anomalias do sistema nervoso central, fenda labial e palatina, o vômito pode não ser “projétil”. 
• Bebês com anomalias gastrointestinais, o vômito pós-operatório pode inicialmente ser associado a aderências ou obstrução em um local anastomótico.

Como realizar o diagnóstico da estenose hipertrófica do piloro?

A suspeita do diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro infantil ocorre quando os sintomas acometem o paciente da maneira descrita acima. 

Como comentamos acima, é possível realizar a palpação de uma “azeitona” ou mesmo identificarmos achados típicos em exames de imagem. São esses sinais que diagnosticarão a estenose hipertrófica de piloro. 

Ainda que a “azeitona” seja palpada, os exames de imagem costumam ser realizados ainda assim, pensando no planejamento cirúrgico. 

Achados típicos nos exames de imagem 

Para bebês que apresentam vômitos não biliosos recentes, com idades entre duas semanas e três meses, e exibem sintomas típicos de estenose hipertrófica de piloro, a ultrassonografia é a opção preferencial para a primeira avaliação de imagem. As radiografias simples oferecem utilidade limitada, embora possam revelar a dilatação do estômago, um achado não específico.

Pensando nisso, abaixo vemos as imagens radiográficas de um bebê de 4 semanas, do sexo masculino. Seus sintomas incluíam êmese não biliosa em projéteis e retardo de crescimento. 

Na imagem A, vemos um RX em decúbito dorsal e em B, decúbito lateral esquerdo do abdome. Ambas as imagens revelam um estômago dilatado, cheio de ar (asterisco) com aparência lobulada compatível com peristaltismo (setas). A ponta de seta representa um único nível hidroaéreo. 

Embora esses sinais sejam inespecíficos, sugerem a obstrução gástrica de saída. Por isso, uma avaliação adicional com USG foi realizada e confirmou a estenose hipertrófica de piloro.  

Assim, vemos que a ultrassonografia é, de fato, a modalidade mais específica para o diagnóstico do quadro. Isso é uma vantagem grande, dada o baixo custo e alta disponibilidade do método.

Diferentemente da radiografia, a ultrassonografia oferece a vantagem de possibilitar a visualização direta do músculo e do canal pilórico, além de não envolver radiação ionizante. Nas mãos de um ultrassonografista ou radiologista com experiência, a sensibilidade e especificidade da ultrassonografia para o diagnóstico de IHPS são próximas de 100 por cento.

Diagnóstico da estenose hipertrófica de piloro por USG 

Baseado em medidas de espessura do músculo e do comprimento do canal. 

A espessura do músculo pode ser medida no corte transversal ou plano sagital. Abaixo, identificamos a medição no corte transversal e na imagem seguinte, no corte sagital.

Na segunda imagem vemos uma imagem ultrassonográfica sagital que demonstra espessamento do músculo pilórico de cada lado do canal pilórico (dois pares “+”, cada um medindo 0,5 cm) e alongamento do canal pilórico (linha tracejada, medindo 1,8 cm), compatível com estenose hipertrófica do piloro.

Considerando essas medidas, se atente para as recomendações acerca do diagnóstico do quadro conforme Endom et al., 2023 (UpToDate):

1. O diagnóstico é dado por:
   • Espessura muscular acima de 3mm;
   • Comprimento do canal pilórico acima de 18mm.
2. Presença ou ausência de passagem de líquido pelo piloro não confirma nem afasta o diagnóstico, não sendo um sinal útil para a avaliação;
3. Se USG negativa ou duvidosa porém quadro clínico for preocupante e positivo, uma nova USG deve ser realizada dentro de alguns dias, já que a hipertrofia muscular pode se desenvolver rapidamente.
4. Piloroespasmo pode mimetizar a hipertrofia com a falha do relaxamento do músculo, sendo uma armadilha potencial do ultrassom. Como proceder?
   • Realizar uma repetição da imagem dentro de 15 a 20 minutos. 
5. Não visualização do piloro secundária a grande quantidade de ar: o que fazer para melhorar a janela acústica?
   • Administrar água;
   • Colocação do paciente em decúbito lateral direito. 

Leia também: por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

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Referências 

1. Figueirêdo, SS et al. Estenose hipertrófica do piloro: caracterização clínica, radiológica e ecográfica. Radiol Bras vol.36 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2003. 
2. Estenose hipertrófica do piloro. Manual MSD Versão para Profissionais de Saúde. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-gastrointestinais-em-neonatos-e-beb%C3%AAs/estenose-hipertr%C3%B3fica-do-piloro. Acessado em: 18 de fevereiro de 2021. 
3. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Erin E Endom, MD. UpToDate