Guia sobre como realizar a medição da tireoide de forma correta

Entenda como deve ser realizada a medição da tireoide no exame de ultrassonografia e no exame físico do seu paciente. Boa leitura!

A medição da tireoide compõem o exame de ultrassonografia cervical. Essa medição representa um desafio para alguns especialistas e, por isso, é importante que as dúvidas sobre os limites e parâmetros usados sejam sanadas. 

Anatomia da tireoide: um breve resumo 

Saber realizar uma medição adequada da tireoide tanto no exame físico quanto no exame de imagem passa por conhecer a anatomia saudável da glândula. Assim, será possível saber o que se espera de um exame sem alterações e de uma glândula com tamanhos apropriados e bem localizada. 

A tireoide é uma glândula endócrina localizada na parte anterior do pescoço, logo abaixo do “pomo de Adão” (proeminência da cartilagem tireoide mais evidente nos homens). 

O seu formato se assemelha ao de uma borboleta, com dois lobos laterais e um istmo central entre eles. Os seus dois lobos se posicionam lateralmente à traqueia. 

A tireoide é altamente vascularizada, ou seja, possui uma grande quantidade de vasos sanguíneos que a irrigam. Esses vasos fornecem oxigênio e nutrientes necessários para a função da glândula. A glândula é irrigada pelas artérias tireoidianas superiores e inferiores, ramos das carótidas externas e das subclávias respectivamente. 

Relações anatômicas

As relações anatômicas estabelecidas pela tireoide são: 

• Superior: relação com a laringe e cartilagem tireoide, conhecida como pomo de Adão. A laringe está localizada logo acima da tireoide e abriga as cordas vocais, enquanto a cartilagem tireoide é a estrutura visível na parte anterior do pescoço. A tireoide se estende logo abaixo da cartilagem tireoide, e essa relação é visível em muitos indivíduos, especialmente em homens, onde a cartilagem tireoide é proeminente;
• Porterior: traqueia. Essa relação é importante porque a tireoide está próxima o suficiente da traqueia para que um médico ou cirurgião tenha cuidado ao trabalhar com a glândula, a fim de evitar danos à traqueia. Além disso, as glândulas paratireoides, que são responsáveis pelo controle do cálcio no sangue, estão localizadas na parte posterior ou embutidas na cápsula da tireoide;
• Laterais: A tireoide tem relações laterais com estruturas como os músculos do pescoço e as glândulas paratireoides. Os músculos esternocleidomastóideos estão localizados em cada lado do pescoço e estão adjacentes à tireoide. As glândulas paratireoides, que são quatro pequenas glândulas relacionadas ao controle do cálcio no sangue, também estão em relação próxima à tireoide, embutidas ou adjacentes a ela.

Por que avaliar a tireoide?

A avaliação da tireoide se justifica pela sua relevância funcional para o corpo humano. Por ser responsável pela produção dos hormônios triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), de grande impacto para o equilíbrio metabólico e hormonal. 

Os hormônios tireoidianos afetam o sistema cardiovascular, regulando a frequência cardíaca, a pressão arterial e a função geral do coração. Níveis anormais de hormônios tireoidianos podem levar a problemas cardíacos. A tireoide também interage com outras glândulas endócrinas, como a glândula pituitária, para manter o equilíbrio hormonal do corpo.

Avaliá-la pode ajudar a identificar problemas como hipotireoidismo (baixa produção de hormônios tireoidianos), hipertireoidismo (produção excessiva de hormônios tireoidianos) e a presença de nódulos tireoidianos, alguns dos quais podem ser cancerosos.

Leia também: aprenda sobre os aspectos clínicos e ultrassonográficos da tireoide

Quando indicar uma ultrassonografia de tireoide?

Embora a ultrassonografia possa ter suas limitações diagnósticas, ela continua a ser uma ferramenta inestimável ao fornecer informações altamente relevantes e valiosas sobre a tireoide, suas condições patológicas e as estruturas adjacentes. 

A acumulação de evidências ultrassonográficas tem o potencial de enriquecer significativamente tanto o processo diagnóstico quanto a orientação de abordagens clínicas, cirúrgicas, radioterápicas, de ablação e outros procedimentos.

Entre os méritos distintos da ultrassonografia, destaca-se a capacidade de aprimorar a amostragem de células e tecidos tireoidianos, complementando a análise citológica, bioquímica, molecular e genética obtida por meio da biópsia aspirativa com agulha fina (PAAF).

Além disso, a ultrassonografia oferece uma perspectiva detalhada sobre aspectos de fisiologia e epidemiologia, o que pode contribuir para uma compreensão mais completa das condições tireoidianas.

A riqueza de informações fornecidas pela ultrassonografia contribui para a formação de um panorama abrangente, permitindo uma abordagem mais precisa e informada no tratamento e acompanhamento das doenças tireoidianas.

Critérios para solicitar uma ultrassonografia

Segundo a iniciativa Choosing Wisely, é mais do que válido que o profissional tenha critérios para solicitar uma ultrassonografia de tireoide. De fato, submeter um paciente a exames custosos e à ansiedade de um possível achado ainda que na ausência de achados no exame físico não é uma prática bem vista. 

Pensando nisso, é importante que a tireoide seja examinada com ultrassonografia quando, antes, for encontrado na palpação algum achado que mereça investigação, como nodulações ou massas outras. Abaixo, vemos um exemplo de nodulação que foi confirmada pelo exame:

Ainda, abaixo vemos à imagem a tireoidite de Hashimoto. Em (A) tem-se uma visão longitudinal, demonstrando uma textura normal de um lobo tireoidiano saudável. (B) Corte longitudinal (sagital): tireoidite de Hashimoto, padrão girafa. (C) Visão transversal: tireoidite de Hashimoto, padrão roído por traças. Observe a hipoecogenicidade geral (escuridão) da glândula envolvida por Hashimoto, em comparação com a textura lisa e cinza homogeneamente média da tireoide normal.

Para além das alterações citadas, pacientes com alterações como hipo ou hipertireoidismo, um histórico familiar para doenças tireoidianas ou mesmo resultados laboratoriais (TSH, T3 e T4) anormais merecem ser investigados. 

No entanto, achados em exames de imagem que não representam nenhum risco para o paciente são comuns.

Assim, é válido que o profissional repense as necessidades de solicitação dos exames considerando, sobretudo, o risco benefício para o seu paciente. 

Equipamento e técnica para a medição correta da tireoide no exame ultrassonográfico

O equipamento a ser utilizado é um transdutor linear de alta frequência. No entanto, em caso de grandes estruturas cervicais, o transdutor convexo de baixa frequência será mais bem vindo para a avaliação da glândula. 

O posicionamento do paciente deve ser em decúbito dorsal horizontal. É importante que o paciente fique confortável e esteja em uma posição que facilite a avaliação da glândula. Por isso, pacientes que têm o pescoço curto são beneficiados pela colocação de coxim no momento do exame, permitindo mais exposição da tireoide e relaxamento muscular. 

A profundidade de campo deve ser ajustada para em torno de 3 a 5cm, ajustando também o foco para parcial ou total. Caso seja necessário, o zoom também deve ser utilizado. 

Na atualidade, algumas máquinas contam com a apresentação trapezoidal da imagem ultrassonográfica no monitor. Dessa forma, a base da imagem, representando os lobos, podem ser mais alargadas. É importante que o profissional esteja atento à como essa apresentação é descrita no console da máquina, a fim de realizar uma mensuração adequada da medição da tireoide. 

Por outro lado, o método panorâmico se destina mais à documentação de estruturas grandes, como o bócio, que não cabem na tela. 

Eixo longitudinal e eixo transversal

A tireoide pode ser avaliada no eixo longitudinal ou transversal. No sentido longitudinal, apontaremos o transdutor para a cabeça do paciente. É importante que o maior eixo do transdutor seja posicionado com o maior eixo da tela e assim otimizarmos nossa avaliação. 

No maior eixo longitudinal, é possível medirmos o comprimento da tireoide enquanto que no sentido anteroposterior (eixo curto/transversal). Assim, é feito um cálculo conforme Shabana W, Peeters E AJR 2006 L. 1995 em que multiplicamos os valores por uma constante (0,52), da seguinte maneira: 

Volume lobo = C x AP x T x 0,52

A seguir, orientações do Colégio Brasileiro de Radiologia para a medição correta da tireoide: 

Ainda, não é recomendada a junção de imagens (sobreposição) para a avaliação da glândula. A seguir, alguns parâmetros para a medição da glândula tireoide considerando a faixa etária do paciente:

Achados que sugerem necessidade de biópsia: quais são eles?

A decisão de biopsiar tumores achados nos exames de imagem da tireoide quando houver suspeita de malignidade. 

As características chamativas na USG e que merecem ser biopsiadas incluem:

• Nódulos com bordas irregulares ou mal definidas;
• Presença de microcalcificações (pequenos depósitos de cálcio);
• Nódulos com aumento significativo no fluxo sanguíneo, indicado por doppler colorido;
• Nódulos tireoidianos sólidos têm maior probabilidade de serem cancerosos do que nódulos císticos (cheios de líquido).

Outros aspectos que podem chamar a atenção do profissional é o histórico médico do paciente, especialmente se tratamento por radiação prévia em cabeça e pescoço. Pacientes jovens, com menos de 20 anos, ou mais velhas, acima de 70, podem também ter um risco aumentado de câncer de tireoide. Ainda, o histórico familiar de parentes de primeiro grau. 

A decisão de realizar uma biópsia deve ser feita em conjunto com um médico especializado, como um endocrinologista ou um cirurgião de cabeça e pescoço. Cada caso é único e requer avaliação clínica individualizada.

Últimas atualizações sobre o exame ultrassonográfico da tireoide

Na atualidade, existem algumas tendências que estão em evidência nos estudos da tireoide. 

Um exemplo é a elastografia por ultrassom. Nessa técnica ocorre a avaliação da rigidez da tireoide, cada vez mais utilizada é capaz de diferenciar nódulos benignos de malignos com base nas características de sua elasticidade. 

Ainda, a avaliação do padrão de vascularização pelo doppler colorido possibilita também realizar essa distinção entre nódulos e massas malignas. Essa certamente é uma opção que colabora para uma identificação mais precoce. 

Ainda mais recentemente, a inteligência artificial (AI) tem sido aplicada ao campo da ultrassonografia da tireoide para ajudar na análise de imagens e na detecção de características suspeitas. Algoritmos de IA estão sendo desenvolvidos para auxiliar os médicos a interpretar os resultados com maior precisão.

As sociedades médicas e as diretrizes clínicas continuam a atualizar os padrões de imagem e os critérios de avaliação ultrassonográfica da tireoide. Isso reflete os avanços na compreensão das características que indicam risco aumentado de malignidade.

Leia também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

Curso de capacitação na área

A realização do exame de ultrassonografia de estruturas cervicais, como a tireoide, é um dos procedimentos mais realizados por radiologistas no mundo. 

Como vimos, a tireoide é uma glândula de grande relevância e saber avaliá-la identificando precocemente anormalidades que merecem ser melhor investigadas contribui grandemente para a sua atuação na radiologia. Vale a pena investir no curso Ultrassonografia em Tireoide, Cervical e Glândulas Salivares do Cetrus para potencializar sua carreira como radiologista.

Referências 

1. O exame físico da tireóide. Divisão de Endocrinologia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. DOI: 10.11606/issn.2176-7262.v40i1p72-77. 
2. Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease. Jennifer A Sipos, MD. UpToDate

Sugestão de conteúdo complementar

Confira uma aula do Dr. Adriano Czapkowski sobre a forma correta de realizar a medida da tireoide, a determinação de seu volume e as tabelas dos valores de normalidade:

O Dr. Adriano Czapkowski é doutor em ciências da saúde pela UNIFESP, membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia – CBR e tem aperfeiçoamento em Ultrassonografia em Emergências com equipe especializada do Royal London Hospital – Londres – Inglaterra.