Saiba mais sobre a sinovite, achado clínico crucial no diagnóstico da poliartralgia em adultos

por Larrie Laporte

Você sabe o que é sinovite? Antes de falar nela, é importante contextualizar que a dor poliarticular é um sintoma comum em adultos e pode ser causada por diversas doenças, desde as autolimitadas até as potencialmente incapacitantes e fatais. A poliartralgia, a qual é a dor em múltiplas articulações, pode acometer várias e em momentos e graus diferentes. Quando a origem da dor é articular (e não de estruturas subjacentes), geralmente envolve a cápsula articular, principalmente em sua camada fibrosa externa revestida por uma camada serosa, a membrana sinovial.

A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação, chamada de sinovite. Este é um achado clínico comum em diversas doenças que afetam as articulações, incluindo a poliartrite. Essa inflamação pode levar a sintomas como dor, inchaço e rigidez nas articulações. A sinovite pode ser detectada em exames físicos, como o exame das articulações e a palpação, além de exames de imagem, principalmente a ultrassonografia.

As possibilidades diagnósticas de poliartralgia podem ser substancialmente reduzidas dependendo da presença ou não de sinovite.

Avaliação clínica da sinovite

A duração dos sintomas pode ser um indicador útil na detecção da sinovite e no diagnóstico diferencial de doenças reumáticas. Se a presença de sinovite ocorre por menos de seis semanas, pode indicar uma artrite viral, enquanto a presença de sinovite por um período mais longo aumenta a probabilidade de uma doença reumática sistêmica. 

O exame físico é fundamental para estabelecer a presença de sinovite e aumentar a probabilidade de detectar artrite inflamatória ou doença reumática sistêmica. As características da sinovite incluem:

• Inchaço dos tecidos moles;
• Calor sobre a articulação:
• Sensibilidade na linha articular à palpação;
• Derrame articular;
• Perda de movimento.

Se a amplitude de movimento ativa estiver reduzida com a amplitude de movimento passiva preservada, isso pode indicar distúrbios dos tecidos moles, como bursite, tendinite ou lesão muscular. Por outro lado, se ambas as amplitudes de movimento ativa e passiva estiverem diminuídas, deve-se considerar contratura dos tecidos moles, doença articular inflamatória ou não inflamatória, ou uma anormalidade estrutural da articulação.

O exame articular também é essencial para detectar outras anomalias, como alargamento ósseo ou crepitação, comuns na osteoartrite (OA). Detectar a sinovite por meio do exame físico é crucial para o diagnóstico precoce de doenças reumáticas e o início do tratamento adequado.

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Avaliação ultrassonográfica da sinovite

A diferenciação clínica entre membrana sinovial espessada e derrame articular pode ser desafiadora. No entanto, o uso de imagens ultrassonográficas em escala de cinza (modo B) permite uma avaliação com melhor qualidade. A sinovite é tipicamente identificada como uma área hipoecoica em relação à isoecogenicidade do tecido conjuntivo. Imagens coloridas e Power Doppler fornecem mais informações para diferenciar sinovite ativa e inativa. 

O power Doppler US consegue mostrar inflamação ativa, sendo importante na avaliação da quantidade de inflamação e da resposta à terapia em pacientes com doenças articulares inflamatórias. A atividade da inflamação sinovial pode ser graduada semiquantitativamente em uma escala de zero a três usando o power Doppler US.

Vários estudos sugerem que a US é superior ao exame clínico na detecção de sinovite. Quando a artroscopia do joelho foi usada para determinar a presença ou ausência de sinovite em pacientes com uma variedade de diferentes artrites, a US em escala de cinza (grey scale) foi significativamente melhor do que o exame clínico na detecção de sinovite no joelho.

O espessamento da membrana sinovial, seja detectado por exame clínico ou por US, não significa necessariamente inflamação. Power Doppler US provou ser uma modalidade confiável para avaliar a sinovite da articulação metacarpofalângica ativa em pacientes com artrite reumatoide quando comparada com a ressonância magnética dinâmica como padrão-ouro.

A evidência de uma correlação entre a detecção de sinovite pelo US e a patologia real foi fornecida por um estudo comparando os resultados do power Doppler US e o exame histopatológico de amostras de biópsia sinovial. 

Além disso, a avaliação por ultrassom pode melhorar a precisão dos critérios do American College of Rheumatology (ACR) e da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para classificar pacientes como tendo artrite reumatóide e, portanto, iniciar o tratamento com metotrexato. Em resumo, a US é uma ferramenta valiosa para a detecção e avaliação da inflamação sinovial em pacientes com doenças articulares inflamatórias.

Diagnóstico diferencial de poliartrite a partir da sinovite

A dor nas articulações poliarticulares pode ser identificada geralmente com a combinação de história e exame físico juntamente com exames laboratoriais e de imagem sequenciais selecionados. As recomendações gerais do ACR após a conclusão de uma história completa e exame físico são as seguintes:

Presença de sinovite 

• Na presença de sinovite e sintomas com duração superior a seis semanas, considerar artrite reumatoide (AR).
  • Para esse cenário, um hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), fator reumatoide, antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), anticorpo antinuclear (ANA), concentração plasmática de creatinina e exame de urina devem ser obtidos. 
  • A aspiração articular deve ser considerada se houver derrame e se o diagnóstico for incerto, especialmente se houver suspeita de artrite séptica ou induzida por cristais. 
• Para sinovite com menos de seis semanas de duração, as principais hipóteses são artrites virais ou doença reumática sistêmica precoce.
  • Nesses casos, devemos fazer um acompanhamento cauteloso e solicitar um hemograma, medidas de testes de função hepática e, em alguns casos, testes sorológicos para hepatite B e C e parvovírus podem ser úteis.

Ausência de sinovite

• Na ausência de sinovite, o achado do exame físico de tender points sugere fibromialgia ou múltiplos locais de bursite, ou tendinite, e testes diagnósticos adicionais podem não ser necessários. 
• Na ausência de sinovite e tender points ausentes, considere principalmente artralgias virais, osteoartrite, hipotireoidismo, dor neuropática.
  • Testes de função hepática, sorologia para hepatite B e C, radiografias e níveis séricos de tireotrofina (TSH), cálcio, albumina e fosfatase alcalina podem ser úteis. Quando há suspeita de sinovite pela apresentação clínica, mas não pode ser confirmada pelo exame físico, a ultrassonografia ou a ressonância magnética podem ser técnicas úteis para detectar sinovite subclínica ou erosões.

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Referências

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