O que preciso saber sobre o manejo de fraturas de escafoide?

Entenda como deve ser realizado o manejo das fraturas de escafoide e como abordar da melhor forma possível o seu paciente com essa condição. Boa leitura!

Breve resumo sobre a fraturas de escafoide 

A fratura do escafoide, um dos oito ossos carpais, é a mais comum da região. O mais comum é que ela resulte de uma hiperextensão do punho, normalmente quando a pessoa cai com a mão estendida. Essas fraturas podem prejudicar a distribuição do sangue para a região proximal do escafoide. O que torna a osteonecrose da região uma complicação comum e bastante grave.

Quando esse tipo de fratura ocorre, a taxa de consolidação varia entre 71% a 95%, e mesmo cirurgiões experientes podem ter dificuldades com isso. Existem diversos fatores que contribuem para a não-união desse tipo de fratura, como:

• 80% ser coberto por cartilagem;
• Precisa de líquido sinovial ao redor da região e entre seus fragmentos;
• Vascularização retrógrada em sua cápsula dorsal;
• Falta de ligação a partes moles, o que prejudica a vascularização e estabilidade dos fragmentos;
• Localização intercalar entre as fileiras proximal e distal do carpo, que move o escafoide em qualquer movimento do punho.

Sintomas e diagnóstico da fratura do escafoide

Normalmente o paciente apresentará os seguintes sinais de uma fratura do escafoide:

• Dor ao comprimir o eixo do polegar;
• Edema e sensibilidade na lateral do punho;
• Dor ao supinar o punho contra resistência;
• Dor ao apalpar tabaqueira anatômica durante o desvio ulnar do punho
• Normalmente o diagnóstico é feito pela radiografia de punho. No entanto, algumas fraturas são “ocultas”, ou seja, não aparecem ao exame. Nesses casos, pode-se fazer uma ressonância magnética ou tomografia, ou indica-se o uso de uma tala de segurança e repetição do exame após uma ou duas semanas.

Abordagem de exames de imagem na fratura do escafoide

A radiografia é o primeiro exame que deve ser realizado em pacientes com suspeita de fratura de escafoide. 

No entanto, em caso de o RX ser limpo, porém houver sinais clínicos fortes da fratura, o passo seguinte é encaminhar o paciente para uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC). 

Em seguida, a opção seria a cintilografia óssea com radionuclídeos. No entanto, a RM ainda é preferível, dada sua especificidade e à sua utilidade na detecção de lesões associadas à tecidos moles. 

À RM, é mais precisa que a cintilografia óssea e tão precisa quanto a tomografia computadorizada para diagnosticar uma fratura do escafoide.

Quando há fratura, a ressonância magnética mostra sinal diminuído nas imagens ponderadas em T1 e sinal aumentado nas imagens ponderadas em T2

Tratamentos para fraturas de escafoide

As opções de tratamento da fratura do escafoide dependem se há ou não desvio e se o dano ocorreu no polo distal, cintura ou polo proximal. Quando a fratura não tem desvio é mais próxima ao polegar,, o mais comum é a imobilização da região por 6 a 8 semanas.

Mas existem outras opções como uso de estimulador ósseo, procedimento de redução, fixação interna, cirurgia ou enxerto ósseo. A artroscopia de punho contribuiu para uma colocação do implante e um resultado mais previsível. Confira algumas vantagens:

• Auxilia no posicionamento ideal do fio-guia;
• Permite a visualização direta da fratura mesmo com mínimas incisões na pele;
• Permite avaliar a qualidade da redução da fratura, principalmente nas fraturas cominutivas;
• Fornece avaliação da rigidez da fixação, porque a aquisição aparentemente boa do parafuso pode não estabilizar adequadamente um segmento cominutivo;
• Possibilita avaliar o comprimento do parafuso e garantir que não haja penetração radiocárpica com inserção retrógrada;
• Ajuda a verificar se as roscas do parafuso estão bem enterradas no polo proximal com inserção dorsal (anterógrada);
• Permite que o cirurgião avalie outras possíveis lesões de tecidos moles.

Mas não se indica realiza-la quando há presença de:

• Necrose avascular;
• Pólo proximal muito pequeno;
• Pseudoartroses com uma deformidade em flexão e um padrão secundário de instabilidade segmentar intercalada dorsal (DISI);
• Alterações degenerativas radiocarpais e/ou mediocarpais significativas;
• Infecção ativa, distúrbios hemorrágicos ou envelope cutâneo deficiente.

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Tratamento cirúrgico para fraturas de escafoide: indicações, técnicas e complicações potenciais

O tratamento cirúrgico das fraturas de escafoide é uma opção considerada em casos específicos, geralmente quando as fraturas apresentam características que tornam o tratamento conservador menos eficaz.

As indicações para o tratamento cirúrgico incluem: 

1. Descolamento significativo, com desvio importante, visto que pode prejudicar a circulação sanguíneo no escafoide, aumentando o risco de não união;
2. Fraturas instáveis ou comunicativas (fragmentadas) podem se beneficiar do tratamento cirúrgico a fim de alcançar uma redução estável, mantendo a integridade do osso;
3. Não união ou atraso de união, apesar de ter sido realizado o tratamento conservador com período de imobilização adequado;
4. Fraturas de polo proximal, uma vez que apresentam maior risco de não união devido vascularização limitada, o que pode exigir a cirurgia. 

Técnicas de cirurgia

As técnicas comuns de cirurgia podem envolver, dentre outras que abordaremos, a fixação com parafusos. Essa é a abordagem cirúrgica mais comum para fraturas do escafoide. Assim, os fragmentos ósseos são realinhados e estabilizados com a inserção dos parafusos. Como resultado, é alcançada uma compressão interfragmentária adequada suficiente para promover a cicatrização óssea. 

Outra abordagem é o enxerto ósseo. É reservada a fraturas graves ou em casos de não união. O enxerto costuma ser oriundo do rádio, e estima a formação óssea e melhora as chances de união. 

A fixação com fio de Kirschener (K-wire) também pode ser utilizado para estabilizar as fraturas. Eles são fios metálicos que são frequentemente usados temporariamente para manter a redução até que a cicatrização ocorra

Possíveis complicações

Quanto às complicações mais comuns tem-se a já citada não união, especialmente se a vascularização estiver comprometida ou se houver problemas com a técnica cirúrgica.

Pensando sobre a vascularização, a necrose avascular também pode ocorrer quando o suprimento de sangue para o escafoide é interrompido ou prejudicado durante a cirurgia, levando à morte do tecido ósseo. Isso pode resultar na necessidade de uma segunda cirurgia ou outras intervenções.

Infecções podem ocorrer como uma complicação pós-operatória, exigindo tratamento com antibióticos e, em alguns casos, a remoção do hardware cirúrgico. 

Lesões nos nervos ou vasos sanguíneos adjacentes são raras, mas podem ocorrer durante a cirurgia.

Alguma rigidez articular pode ocorrer após a cirurgia devido à imobilização prolongada ou ao processo de cicatrização. A fisioterapia pode ser necessária para recuperar a amplitude de movimento.

É fundamental que os médicos estejam bem cientes das indicações, técnicas cirúrgicas e complicações potenciais ao considerar o tratamento cirúrgico de fraturas de escafoide. A decisão de realizar uma cirurgia deve ser individualizada para cada paciente, considerando seu estado clínico e características específicas da lesão.

Exames

A tomografia computadorizada (TC) pode ser usada para diagnosticar fraturas do escafoide e delinear detalhes do padrão da fratura. A TC é altamente específica para detectar fraturas do escafoide, mas menos sensível que a ressonância magnética ou a cintilografia óssea. 

Se a ressonância magnética não estiver disponível, a TC pode ser usada para descartar uma fratura do escafoide, mas não pode descartar definitivamente tal lesão. O tempo após a lesão não afeta sua precisão. 

À ultrassonografia, é possível identificar uma fratura do escafoide incluem ruptura cortical, hematoma e descolamento da artéria radial do córtex radial do escafoide. 

Imagens ultrassonográficas com achados normais para o escafoide

As imagens acima mostram a posição do transdutor para realizar o exame ultrassonográfico do escafóide e as correspondentes imagens obtidas. As imagens ultrassonográficas mostram achados normais para o escafoide. 

O indicador da sonda está orientado para a cabeça do paciente em todas as imagens. As setas indicam o córtex do rádio distal, enquanto as setas indicam o córtex do escafoide.

(A) Posição longitudinal do transdutor sobre a lateral do punho. O punho é colocado com tanto desvio ulnar quanto o paciente puder tolerar confortavelmente.
(B) Achados ultrassonográficos normais correspondentes à posição da sonda na imagem A. Observe a ausência de derrame de partes moles ao redor do escafoide.
(C) Posição palmar do transdutor; punho em desvio ulnar.
(D) Achados ultrassonográficos normais correspondentes à posição da sonda na imagem C.
(E) Posição dorsal do transdutor; pulso em posição neutra.
(F) Achados ultrassonográficos normais correspondentes à posição da sonda na imagem E.

Indicações para imobilização com gesso ou órtese

As fraturas descoladas do escafoide distais ou do meio do corpo recebem indicação para imobilização em gesso de polegar curto, com o punho em leve extensão por quatro a seis semanas. 

Em casos de fratura do polo proximal ou do meio do corpo devem ser tratadas de forma não cirúrgica são imobilizadas inicialmente com gesso de braço longo ou curto. A imobilização deve incluir o polegar. Se for escolhido um gesso para braço longo, ele poderá ser alterado para um gesso para braço curto após seis semanas.

O tratamento inicial com gesso de braço longo reflete uma maior ênfase em garantir a consolidação da fratura e menos ênfase na prevenção da rigidez articular do cotovelo e da atrofia muscular.

Já o com gesso curto reflete uma maior ênfase em evitar tais complicações e aceita um possível aumento no risco de pseudoartrose, embora a evidência para isso seja fraca.

Papel da fisioterapia no processo de recuperação

A fisioterapia desempenha um papel fundamental no processo de recuperação de uma fratura de escafoide. 

A recuperação completa de função da mão e punho é possível. Por isso, algumas intervenções realizadas pelos fisioterapeutas são: 

1. Gerenciamento da dor: o fisioterapeuta pode usar técnicas de calor, frio, massagem e exercícios de relaxamento, para ajudar a aliviar a dor, uma vez que a dor pode persistir durante a reabilitação;
2. Exercícios de amplitude de movimento: a concentração da restauração da amplitude de movimento completa da mão e do punho afetados;
3. Fortalecimento muscular, para recuperação de força e estabilidade;
4. Educação sobre como evitar lesões, instruindo sobre ergonomia, postura adequada e técnicas de levantamento. 

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Referências

1. Fraturas Do Escafoide. Handcare – from the American Society for Surgery of the Hand. Disponível em: https://www.assh.org/handcare/condition/fraturas-do-escaf%C3%B3ide.
2. Review of imaging of scaphoid fractures. Smith M, Bain. PUBMED
3. Fraturas escafoides (naviculares). Manual MSD, Versão para Profissionais de Saúde. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/fraturas/fraturas-escafoides-naviculares.