Elastografia hepática: principais conceitos para avaliação do fígado

Entenda o que é a elastografia hepática, como esse exame colabora na tomada de decisão quanto ao paciente e as principais maneiras de condução do exame. Boa leitura! 

A elastografia hepática é um exame valioso na avaliação da fibrose hepática, sendo capaz de oferecer um diagnóstico não invasivo e alternativo à biópsia hepática. Pensando no aumento de doença cirrótica nos últimos anos em nosso país, ter conhecimento do exame e suas principais indicações pode colaborar imensamente para a terapêutica e qualidade de vida do seu paciente.  

O que é elastografia hepática?

A elastografia hepática é uma técnica de imagem médica que tem como objetivo avaliar a rigidez do tecido hepático, ou seja, a dureza ou elasticidade do fígado. 

Trata-se de um exame não invasivo, em que pode-se utilizar a tecnologia de ultrassom ou ressonância magnética para medir a rigidez do tecido hepático. Ela fornece informações sobre a saúde do fígado, identificando áreas de fibrose hepática e auxiliando no diagnóstico precoce e no monitoramento de doenças hepáticas crônicas. É justamente a relação entre o grau de fibrose e rigidez hepática que consiste no princípio da qualidade diagnóstica da elastografia. 

Com isso, entendemos que a elastografia hepática desempenha um papel fundamental na avaliação não invasiva da saúde do fígado.

No entanto, ela não se limita a isso, mas oferece ainda uma alternativa segura e eficaz à biópsia hepática, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e ajudando os médicos a tomar decisões clínicas informadas.

Comparação com a biópsia  hepática 

A comparação entre a elastografia hepática e a biópsia hepática pode ser feita por avaliarmos a invasividade, tempo de exame, recuperação, riscos e complicações, além da quantidade de tecido coletado.

Invasividade

• Elastografia hepática: técnica não invasiva, tornando-a mais segura e menos desconfortável para os pacientes.
• Biópsia Hepática: invasivo, envolve a remoção de um pequeno fragmento de tecido hepático usando uma agulha. Isso pode ser doloroso e estar associado a riscos, como sangramento e perfuração.

Tempo e recuperação do exame

• Elastografia hepática: rápida e geralmente pode ser realizada em questão de minutos. Os pacientes podem retomar suas atividades normais imediatamente após o exame;
• Biópsia Hepática: requer um tempo de preparação antes do procedimento, seguido por um período de recuperação. Os pacientes podem precisar de repouso após o procedimento, e a recuperação completa pode levar dias.

Riscos e complicações

• Elastografia hepática: considerada segura, com riscos mínimos. Pode ser realizada em pacientes com contraindicações para a biópsia hepática.
• Biópsia Hepática: A biópsia hepática está associada a riscos, incluindo sangramento, infecção, danos aos órgãos adjacentes e, em casos raros, complicações graves.

Tecido coletado

• Elastografia hepática: fornece informações sobre toda a área do fígado e não envolve a coleta de amostras de tecido;
• Biópsia Hepática: uma pequena amostra de tecido hepático, o que pode limitar a representatividade da amostra e levar a resultados variáveis.

Custo

Os custos diretos e indiretos associados à elastografia são geralmente menores do que os da biópsia hepática, que envolve internações hospitalares e acompanhamento médico.

É importante salientar que, em alguns casos, a biópsia será sim fundamental para complementar o diagnóstico. A elastografia chega como uma opção menos invasiva, nos dando a oportunidade de não recorrer apenas a biópsia hepática. 

Elastografia por ondas de cisalhamento: entenda a técnica 

Essa técnica depende de um transdutor especial, que produz uma onda de alta intensidade, que penetra o parênquima hepático, interagindo mecanicamente e gerando uma onda secundária perpendicular à onda original. Essa é a onda chamada de “onda de cisalhamento”. 

A inferência acerca da rigidez hepática é feita a partir do cálculo da velocidade dessa onda. Quanto maior a velocidade da onda de cisalhamento mais agressiva é a rigidez hepática. 

As recomendações para a realização do exame são: 

1. Paciente em decúbito dorsal com o braço direito elevado;
2. Posição respiratória de repouso;
3. Lobo hepático direito;
4. ROI posicionada 1,5-2cm abaixo da cápsula hepática e de 4-4,5cm da pele;
5. Evitar vasos de grande calibre, ductos e massas;
6. Pulso ARFI perpendicular à cápsula hepática. 

Ainda, o paciente deve fazer um jejum de pelo menos 4 horas e realizar o exame no período da manhã. 

Interpretação da rigidez do parênquima hepático

Para a conclusão e interpretação do exame, devem ser feitas 10 medidas da velocidade da onda de cisalhamento (pSWE), realizando-se a mediana entre as 10 se for percebido que ela atende aos critérios de qualidade que precisam ser obedecidos. 

Como comentamos, algumas recomendações devem ser seguidas. Pensando nisso, tenha atenção a possíveis armadilhas que podem alterar a sua interpretação, como: 

• Ausência de jejum;
• Processo inflamatório agudo;
• Aumento de transaminases > 5x o valor normal;
• Congestão hepática;
• Colestase;
• Ingestão de álcool até 4 semanas. 

Todos os pontos acima acabam interferindo os resultados do exame, sendo bem conversado com o paciente. A partir disso, o valor da mediana das 10 medições de velocidade (ShearWave) são aplicadas à tabela de Metavir, a fim de que possamos identificar o grau de fibrose.

As tabelas de Metavir não são universais, mas específicas para cada patologia e fabricante.

Elastografia por Ultrassom (USE) e Elastografia por Ressonância Magnética (MRE)

A elastografia por ultrassom (USE) é baseado na emissão de pulsos de ondas de pressão de baixa frequência em direção ao fígado. A rigidez do fígado está diretamente relacionada à velocidade com que essas ondas se deslocam.

Tecidos mais rígidos permitem que as ondas de pressão se propaguem mais rapidamente, enquanto tecidos mais macios permitem uma propagação mais lenta. 

Uma observação importante de se fazer é que a ultrassonografia de modo B não é capaz de dar informação acerca da rigidez. 

As áreas mais rígidas são representadas em cores mais quentes (por exemplo, vermelho e amarelo), enquanto as áreas mais macias são representadas em cores mais frias (por exemplo, azul e verde).

A partir disso, o mapa de cores e a velocidade das ondas são usados para avaliar a rigidez do fígado. Isso permite a classificação da fibrose hepática em diferentes estágios, como F0 (sem fibrose) a F4 (cirrose avançada), de acordo com escalas de rigidez específicas.

Elastografia bidimensional por onda de cisalhamento

Na imagem abaixo, vemos uma elastografia bidimensional por onda de cisalhamento (técnica principal) em paciente com parênquima hepático saudável (A) e paciente com cirrose hepática (B). A cor indica a rigidez do fígado: azul significa macio e vermelho significa duro. 

Pode ser sorteada pelo menos uma caixa dentro da área avaliada; o valor da velocidade da onda de cisalhamento é mostrado no lado direito da imagem em m/s (parte superior) ou em kPa (parte inferior).

Elastografia por ressonância magnética

Já a elastografia por ressonância magnética (MRE) se baseia na geração de ondas mecânicas de baixa frequência que são transmitidas para o fígado por meio de um transdutor.

A ressonância magnética é usada para rastrear a propagação dessas ondas no interior do fígado. A rigidez do fígado é medida com base na deformação das ondas. As imagens resultantes mostram a rigidez do fígado em diferentes regiões, permitindo uma avaliação detalhada. 

Os médicos interpretam as imagens de MRE para avaliar a rigidez do fígado, seguindo escalas semelhantes de estadiamento da fibrose.

Vantagens e desvantagens da técnica por USG (USE) e RM (MRE)

Começando pela elastografia por USG, sabemos que a sua vantagem sob a RM é sua ampla disponibilidade e baixo custo diante da RM. Além disso, é um exame que pode ser realizado rapidamente e cujos resultados são quase instantâneos e com excelente resolução do parênquima hepático. 

Por outro lado, USE pode ser menos eficaz em pacientes com obesidade grave ou ascite, devido à dificuldade em obter imagens de alta qualidade. Ainda, a qualidade das imagens de USE pode variar dependendo da habilidade do operador.

Pensando na MRE, é considerada mais precisa em comparação com a USE para avaliar a fibrose hepática, especialmente em pacientes obesos ou com ascite. A MRE pode fornecer imagens tridimensionais da rigidez hepática, permitindo uma avaliação mais detalhada e precisa. 

Quanto as desvantagens da MRE, o seu custo é mais elevado. Por isso, nem todos os centros médicos possuem acesso ao exame. Considerando ainda o mecanismo diagnóstico da MRE, o tempo de acesso ao laudo costuma ser maior em comparação com a USE.

Ainda, a presença de implantes metálicos no corpo do paciente pode limitar a aplicação da MRE.

Assista um vídeo da dra. Winnie Bastos, do Cetrus sobre os aspectos técnicos da elastografia:

Considerações importantes sobre a elastografia hepática 

É válido que alguns pontos confundidores chave acerca da elastografia hepática sejam esclarecidos. Dessa forma, se atente ao seguinte: 

1. Elastografia normal NÃO é sinônimo de um fígado saudável, mas apenas indica a ausência de fibrose. Tenha em mente que a fibrose de grau avançado iniciou-se a partir de um quadro sutil, por vezes ainda indetectável no momento do exame. 
2. A elastografia não é um exame histológico, não trazendo informações acerca da etiologia da doença hepática, sendo a biópsia hepática necessária em algumas situações.
3. O Modo B da ultrassonografia não oferece informações acerca da rigidez hepática. 
4. Atenção a possíveis movimentos do paciente durante o exame, o que pode resultar em artefatos;
5. Paciente com ascite ou obesos podem dificultar a obtenção de medições precisas da rigidez hepática;
6. Alguns medicamentos podem afetar a rigidez hepática, como corticoides, antifibróticos (como o interferon) e beta-bloqueadores. 

Leia também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

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Referências

1. Noninvasive assessment of hepatic fibrosis: Ultrasound-based elastography. Christoph F Dietrich, MD, MBA. UpToDate
2. Avaliação não invasiva da fibrose hepática: Visão geral dos testes sorológicos e exames de imagem. Michael P. Curry, MD. UpToDate
3. Goel A, El-Feky M, Ahmad Amin M, et al. Elastography. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 04 Oct 2023) https://doi.org/10.53347/rID-25315.