Ecocardiografia e o diagnóstico de insuficiência mitral

Entenda os principais parâmetros que a ecocardiografia pode fornecer e qual a melhor técnica a se utilizar

A insuficiência mitral (IM) é um quadro em que a válvula mitral não funciona adequadamente. Isso pode ocorrer devido a problemas em um ou mais dos cinco componentes funcionais dessa estrutura: cúspides, anel, cordas tendíneas, músculos papilares ou miocárdio subjacente.

Tais falhas podem fazer com que haja a regurgitação nessa válvula, ou seja, o sangue volta, o que muitas vezes acarreta na dilatação do ventrículo e átrio esquerdos

O quadro é classificado do seguinte modo:

IM Aguda

Sintomática, costuma ser causada por quadros como:

• Estenose mitral;
• Traumatismo torácico;
• Ruptura do músculo papilar (após um infarto agudo do miocárdio);
• Ruptura das cordas tendíneas;
• Instabilidade das cúspides.

IM Crônica

Muitas vezes assintomática, esse quadro pode ser causado por:

• Degeneração mixomatosa (PVM, doença de Barlow, forma frusta);
• Febre reumática;
• EI (cicatrizada);
• Congênita (fenda, canal AV);
• Radiação;
• Miocardiopatia isquêmica;
• Miocardiopatia dilatada;
• Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva com movimento sistólico anterior;
• Fibrilação atrial crônica com aumento do AE e dilatação do anel;
• Calcificação do anel.

A ausência de sintomas ocorre pois o aumento dos ventrículo e átrio esquerdos acomodam o volume regurgitante, o que reduz as pressões e o paciente pode permanecer assim por anos.

Diagnóstico da insuficiência mitral

Normalmente o diagnóstico é feito por exame físico e ecocardiografia. Em pacientes com insuficiência mitral aguda, o ecocardiograma transesofágico deve ser feito caso não seja possível ver pela via transtorácia qual é a gravidade da lesão. Ele também permite avaliar melhor a anatomia da valva e as causas da regurgitação. Confira a seguir quais as indicações para cada um dos métodos de ecocardiograma, tanto para IM aguda quanto crônica.

Recomendações para a ecocardiografia transtorácica na insuficiência mitral:

• Como avaliação inicial para quantificar a gravidade da IM e a função de VE em qualquer paciente com suspeita de IM;
• Para definir os mecanismos de IM;
• Para avaliação anual ou semestral da função de VE (estimadas pela FE e dimensão sistólica final do VE) em IM grave e assintomática;
• Para avaliar pacientes com modificações de seus sintomas;
• Avaliação após a cirurgia para troca ou plastia mitral para estabelecer o padrão basal;
• Avaliação rotineira de IM leve com função de VE normal.

Recomendações para a ecocardiografia transesofágica na insuficiência mitral:

• Durante a cirurgia para estabelecer a base anatômica da insuficiência mitral e guiar o reparo;
• Para avaliação de pacientes com insuficiência mitral nos quais a ecocardiografia transtorácica nao é capaz de fornecer imagens diagnósticas sobre gravidade e/ou mecanismo da insuficiência mitral ou sobre a função de VE;
• Uso rotineiro para avaliação de pacientes com IM de valva nativa.

Existem alguns métodos que podem ser utilizados, como:

Vena contracta

É a medição da porção mais estreita do fluxo regurgitante que ocorre no orifício ou logo abaixo dele, e quanto maior sua largura, mais grave. A insuficiência mitral é leve quando for menor do que 3 mm e grave quando for maior do que 7 mm. Mas esse método pode subestimar a gravidade quando há múltiplos jatos ou orifício elíptico.

Doppler pulsátil

Fluxo anterógrado:

• Aumento do stroke volume na válvula durante o ciclo cardíaco
• Onda E precoce aumentada (E > 1,2 m/s)
• Cuidado na IM secundária
• O pico E velocidade também é afetado até por graus discretos de estenose mitral
• Onda E com baixa velocidade e onda A dominante → virtualmente exclui IM grave

Razão VTI mitral/aórtico:

• Índice de fácil aquisição nos casos de IM orgânica isolada
• Volume amostra na ponta das cúspides da mitral e abaixo do anel aórtico
• Razão >1,4 é severo // Razão <1 é leve

Avaliação quantitativa

3 métodos para quantificar a regurgitação→ os métodos derivam 3 medidas da gravidade:

• Área do orifício regurgitante efetivo (ERO): medida fundamental da gravidade
• Volume regurgitante (VR) por batimento: fornece uma medida da gravidade da sobrecarga volumétrica
• Fração regurgitante (FR) fornece a razão entre o volume regurgitante e o stroke volume específico para o paciente

Grau	ERO	VR	FR
I (leve)	< 0,2 cm²	< 30 ml	< 30%
II (moderada)	0,2 – 0,29 cm²	30 – 44 ml	30 – 39%
III (moderada – grave)	0,3 – 0,39 cm²	45 – 59 ml	40 – 49%
IV (grave)	≥ 0,4 cm²	≥ 60 ml	≥ 50%

PISA (Área da superfície proximal de isovelocidade)

Tempo das medidas→ Taxa de fluxo instantânea

• Medida do fluxo e velocidade devem ser realizadas em momentos simultâneos da fase de refluxo
• Medida do PISA mais representativa do ERO médio é realizada simultaneamente com o pico de velocidade do refluxo
• Natureza dinâmica dos jatos pode levar à subestimação no caso de IM funcional tipicamente bimodal ou superestimação no caso de IM primária telessistólica

Duração da regurgitação:

• Refluxos “parciais” (ex: IM mixomatosa confinada à telessístole ou IM funcional em sístole precoce e relaxamento isovolumétrico) → VR pode ser aproximado ao multiplicar o ERO máximo pelo VTI da parte mais densa do traçado de CW
• O volume regurgitante deve ser tomado como o índice mais apropriado
• Métodos volumétricos podem fornecer esses parâmetros de regurgitação sem suposições sobre a variação do ERRO

Formato do orifício regurgitante:

• A área do orifício regurgitante nos quadros funcionais geralmente é alongada ao longo da linha de coaptação (orifício elíptico)
• O fluxo pode ser subestimado (formato da elipse 8 – 35%)

Referências

1. Resumo das indicações de exames e procedimentos em lesões orovalvares mitrais e aórticas publicados pela American Heart Associarion e American College of Cardiology no Circulation. SOCERJ. Disponível em: http://sociedades.cardiol.br/socerj/area-cientifica/resumo_indicacoes04.asp. Acessado em: 21/12/2022
2. Regurgitação mitral. Manual MSD Versão para Profissionais de Saúde. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/valvopatias/regurgita%C3%A7%C3%A3o-mitral. Acessado em: 21/12/2022