A histeroscopia vem ganhando espaço por permitir a avaliação direta da cavidade uterina e, em casos selecionados, possibilitar que o diagnóstico e o tratamento sejam realizados na mesma oportunidade. Essa abordagem, conhecida como see-and-treat, pode simplificar a jornada da paciente, reduzir a necessidade de novos agendamentos e antecipar a resolução de alterações intracavitárias.
Sua aplicação depende da seleção adequada dos casos, de instrumental adequado e de uma estrutura capaz de oferecer segurança durante todo o procedimento.
O conceito e por que ele reduz o tempo até o tratamento
O conceito de see-and-treat baseia-se na possibilidade de identificar uma alteração durante a histeroscopia e realizar seu tratamento imediatamente, quando suas características permitem essa abordagem. Assim, diagnóstico e intervenção deixam de ser etapas necessariamente separadas.
Na prática, isso pode evitar que a paciente precise realizar uma histeroscopia exclusivamente diagnóstica, retornar para receber o resultado e posteriormente ser encaminhada para um novo procedimento.
Assim, quando a alteração é pequena, acessível e compatível com os recursos disponíveis, sua abordagem no mesmo atendimento torna o fluxo mais simples e pode diminuir o intervalo entre a identificação da lesão e seu tratamento. Essa estratégia é relevante para procedimentos de menor complexidade, como a remoção de pequenas lesões intracavitárias e algumas aderências.
O benefício, entretanto, está diretamente relacionado à seleção. O see-and-treat não significa que toda alteração identificada durante a histeroscopia deva ser tratada imediatamente. A decisão precisa considerar as características da lesão, a tolerância da paciente, a experiência do profissional e os recursos disponíveis.
Quais alterações são candidatas: pólipos, sinéquias leves e DIU
Entre as alterações intracavitárias identificadas durante a histeroscopia, algumas apresentam características que permitem associar a avaliação diagnóstica à intervenção no mesmo atendimento. A possibilidade de tratar a lesão sob visualização direta torna o procedimento útil em casos selecionados, como pólipos endometriais, sinéquias intrauterinas selecionadas e de menor complexidade, e corpos estranhos, incluindo DIUs.
Entretanto, a indicação do see-and-treat deve considerar não apenas o tipo de alteração, mas também sua extensão, localização, acessibilidade e a segurança da abordagem no ambiente ambulatorial.
Pólipos endometriais
Os pólipos endometriais estão entre as principais lesões abordadas pelo modelo see-and-treat. A visualização direta permite avaliar localização, aspecto e extensão da lesão e, quando ela é pequena e tecnicamente acessível, realizar sua retirada no próprio atendimento. Para isso, utilizam-se instrumentos mecânicos, como pinças e tesouras, ou sistemas específicos de remoção de tecido.
A possibilidade de remover a lesão durante a própria histeroscopia evita, em muitos casos, a necessidade de uma segunda intervenção exclusivamente para tratamento. Além disso, a retirada sob visão direta permite acompanhar todo o procedimento e avaliar a cavidade ao final da intervenção.
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Sinéquias intrauterinas
As sinéquias intrauterinas também podem ser tratadas por meio de adesiólise histeroscópica. A visualização direta permite identificar as pontes aderenciais e realizar sua liberação de forma direcionada. Entretanto, a indicação deve ser individualizada, considerando a extensão da aderência e a complexidade esperada do procedimento.
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Remoção de corpos estranhos
Também se utiliza a histeroscopia para a remoção de corpos estranhos intrauterinos, incluindo DIUs. Quando o dispositivo está acessível à cavidade e pode ser retirado de maneira segura, a abordagem histeroscópica permite sua visualização e remoção. Já situações em que existe suspeita de incorporação profunda ao miométrio ou dificuldade de acesso podem exigir outra estratégia e ambiente mais apropriado.
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Instrumental necessário e organização da sala
Embora a histeroscopia diagnóstica possa exigir uma configuração mais simples, a modalidade see-and-treat acrescenta a necessidade de instrumentos que permitam realizar intervenções de pequeno porte durante o próprio exame. A escolha do histeroscópio, do sistema de distensão e dos instrumentos operatórios deve, portanto, considerar previamente quais procedimentos podem ser necessários.
Histeroscópio e sistema óptico
O histeroscópio é o principal instrumento do procedimento e pode ser rígido ou flexível. No ambiente ambulatorial, os modelos de menor calibre apresentam vantagens por facilitarem a passagem pelo canal cervical e favorecerem maior tolerabilidade. Além disso, histeroscópios com canal de trabalho permitem, além da visualização, a introdução de instrumentos para procedimentos terapêuticos.
O sistema óptico, por sua vez, deve estar conectado a uma fonte de luz e a um sistema de vídeo, permitindo a adequada visualização da cavidade uterina e o registro das imagens quando disponível.
Sistema de distensão
A distensão da cavidade uterina é indispensável para a histeroscopia, pois permite separar as paredes uterinas e proporcionar uma visão adequada do endométrio. O meio de distensão também auxilia na remoção de sangue, secreções e pequenos fragmentos que possam prejudicar a visualização.
Entre os meios de distensão, destacam-se o dióxido de carbono e as soluções líquidas. Na histeroscopia operatória, os meios líquidos são preferidos por permitirem a realização de intervenções e a remoção contínua de sangue e debris.
Instrumentos para procedimentos terapêuticos
Quando se realiza a histeroscopia com finalidade de tratamento, o equipamento deve permitir a introdução de instrumentos pelo canal de trabalho. Utilizam-se pinças e tesouras histeroscópicas, por exemplo, para manipulação e retirada de pequenas alterações intracavitárias.
Também existem sistemas de remoção de tecido por morcelação, que utilizam uma lâmina rotativa para fragmentar a lesão e aspirar simultaneamente o tecido removido.
Para uma histeroscopia exclusivamente diagnóstica, não é necessário manter a mesma configuração utilizada para uma polipectomia ou outra intervenção. Já no see-and-treat, ter previamente disponíveis os instrumentos compatíveis com as principais intervenções previstas é fundamental para que a estratégia seja realizada no mesmo atendimento.
Organização e segurança da sala
A sala destinada à histeroscopia deve permitir que o procedimento seja realizado com conforto, privacidade e segurança. Para isso, além do equipamento específico, é necessário dispor de materiais para monitorização da paciente, analgesia ou anestesia quando indicada e atendimento de possíveis intercorrências.
Além disso, a equipe deve estabelecer um fluxo claro para os casos em que não seja possível concluir o procedimento no consultório. Isso é especialmente importante no see-and-treat: a equipe deve saber previamente quando interromper a intervenção e como encaminhar a paciente para avaliação ou tratamento em ambiente hospitalar.
Critérios de exclusão e sinais de que o caso deve ser reagendado
A seleção adequada começa antes da introdução do histeroscópio. Portanto, a presença de infecção genital ou pélvica ativa, gestação e outras condições clínicas específicas pode contraindicar ou exigir o adiamento do procedimento.
Por outro lado, avalia-se individualmente a presença de neoplasia suspeita ou confirmada, considerando a indicação, o objetivo do exame e o ambiente mais adequado para sua realização.
Sangramento vaginal em quantidade significativa pode dificultar a visualização da cavidade e é considerado uma contraindicação relativa. Além disso, pacientes com ansiedade intensa, baixa tolerância ao procedimento ou necessidade provável de anestesia podem não ser boas candidatas à abordagem.
Também deve-se considerar o tamanho e a complexidade da lesão. Por exemplo, uma alteração que inicialmente parecia simples pode revelar características que tornam sua retirada mais difícil durante a histeroscopia. Nesses casos, insistir na intervenção pode aumentar o desconforto e o risco de complicações.
Nesse contexto, o princípio fundamental é reconhecer o momento de interromper. Quando a visualização é inadequada, a paciente não tolera o procedimento, o instrumental disponível é insuficiente ou a intervenção se mostra mais complexa do que o previsto, o mais seguro é interromper e programar a abordagem em ambiente apropriado.
Principais complicações e como preveni-las
Apesar de ser um procedimento minimamente invasivo e, em geral, bem tolerado, a histeroscopia não está isenta de complicações. O risco varia conforme o tipo de procedimento, a complexidade da intervenção, o instrumental utilizado e as condições clínicas da paciente.
No contexto ambulatorial, a prevenção começa ainda na seleção dos casos e envolve técnica cuidadosa, adequada visualização da cavidade, controle do meio de distensão e atenção contínua à tolerância da paciente.
Perfuração uterina
A perfuração uterina é uma das principais complicações relacionadas à histeroscopia e pode ocorrer durante a introdução do instrumental ou durante procedimentos operatórios, especialmente quando há maior manipulação ou ressecção.
A prevenção, por sua vez, depende de uma abordagem cuidadosa, com progressão sob visualização adequada e reconhecimento dos limites anatômicos. Além disso, o uso de histeroscópios de menor calibre pode facilitar a realização do procedimento.
Complicações relacionadas ao meio de distensão
A absorção excessiva do meio de distensão constitui uma preocupação relevante durante procedimentos operatórios. Por isso, recomenda-se monitorar a entrada e a saída do líquido.
A escolha do meio de distensão também deve considerar o tipo de procedimento e a fonte de energia empregada. Isso porque o uso inadequado do meio de distensão pode aumentar o risco de alterações hidroeletrolíticas e outras complicações relacionadas à absorção do líquido.
Eventos vasovagais e intolerância ao procedimento
A dor, a ansiedade e a manipulação cervical podem desencadear respostas vasovagais durante a histeroscopia. Portanto, diante de sintomas como mal-estar, tontura, náusea, sudorese ou alterações hemodinâmicas, interrompe-se o procedimento para avaliação.
Sangramento e outras intercorrências
Por fim, procedimentos operatórios podem provocar sangramento, principalmente quando há manipulação ou retirada de tecido. Assim, a visualização contínua da cavidade é importante para identificar a origem do sangramento e avaliar a necessidade de interromper o procedimento.
Erros comuns na seleção de pacientes
Um dos principais equívocos é considerar que toda lesão visualizada deve ser tratada imediatamente. A possibilidade técnica de realizar uma intervenção não significa necessariamente que o consultório seja o melhor ambiente para executá-la.
Outro erro é avaliar apenas a lesão e ignorar as características da paciente. Dor, ansiedade, experiência prévia com procedimentos ginecológicos e capacidade de tolerar a intervenção influenciam diretamente a viabilidade da abordagem ambulatorial.
Também é importante evitar iniciar um procedimento sem considerar previamente qual instrumental será necessário. O planejamento deve partir da hipótese diagnóstica e da possibilidade de tratamento, garantindo que os recursos necessários estejam disponíveis.
Por fim, não reconhecer os limites do procedimento pode transformar uma estratégia criada para simplificar o cuidado em uma experiência prolongada e desconfortável. Portanto, saber interromper e encaminhar a paciente para um ambiente cirúrgico também faz parte da prática segura do see-and-treat.
Quando o tratamento imediato não é a melhor escolha
A principal vantagem do see-and-treat está na capacidade de resolver determinadas alterações de forma rápida e minimamente invasiva. Entretanto, sua indicação deve sempre ser individualizada.
Uma lesão de maior complexidade, uma paciente com baixa tolerância, uma cavidade de difícil acesso ou a ausência de instrumental adequado são situações em que separar diagnóstico e tratamento pode ser mais seguro. Isso porque o objetivo não é realizar o procedimento a qualquer custo, mas escolher o ambiente mais apropriado para cada paciente.
Nesse sentido, encaminhar para o centro cirúrgico não representa uma falha da abordagem ambulatorial. Pelo contrário, reconhecer que determinado caso ultrapassa os limites do consultório é parte essencial da seleção adequada.
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A histeroscopia tem ampliado as possibilidades de diagnóstico e tratamento das patologias intrauterinas, permitindo a avaliação direta da cavidade uterina e, em casos selecionados, a realização de intervenções terapêuticas no mesmo procedimento. Dominar essa técnica pode ampliar significativamente a sua atuação na Ginecologia.
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Referências
- Feldman S, Laurent J. Overview of the evaluation of the endometrium for malignant or premalignant disease. UpToDate, 2026.
- Gulumser C, Narvekar N, Pathak M, et al. See-and-treat outpatient hysteroscopy: an analysis of 1109 examinations. Reproductive Biomedicine Online. 2010;20(3):423-429.
- Moore JF, Carugno J. Histeroscopia. [Atualizado em 6 de abril de 2025]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; janeiro de 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564345/
