Aspectos ultrassonográficos e indicações de tratamento para nódulos de hepatocarcinoma

Descubra aspectos ultrassonográficos dos nódulos de hepatocarcinoma que demandam atenção dos médicos ao indicar o tratamento para seus pacientes. Boa leitura! 

A análise dos nódulos de hepatocarcinoma é fundamental para a tomada de decisão da equipe médica na indicação de tratamento ao paciente. Sendo assim, é crucial que os médicos estejam familiarizados com os aspectos ultrassonográficos mais importantes dos nódulos de hepatocarcinoma, bem como indicar o tratamento oportuno para seu paciente.

Hepatocarcinoma: incidência e influência das hepatites virais

O hepatocarcinoma é a neoplasia maligna primária mais prevalente no fígado ao nível global. Sua incidência varia consideravelmente entre diferentes regiões e está fortemente associada a fatores de risco específicos.

Nesse sentido, regiões como África e Sudeste Asiático registram uma incidência particularmente alta, chegando a aproximadamente 150 casos por cada 100.000 habitantes.

Isso porque essas áreas têm uma maior prevalência de fatores de risco significativos, como infecções crônicas pelos vírus das hepatites B e C, o que contribui para a maior frequência de diagnósticos de hepatocarcinoma, frequentemente detectados entre a terceira e quarta décadas de vida.

Fatores de risco para o hepatocarcinoma

Além das hepatites virais, é importante enfatizar que outros fatores de risco desempenham papéis significativos na incidência do hepatocarcinoma em diversas regiões do mundo como:

• presença de cirrose hepática (independentemente da etiologia);
• consumo excessivo de álcool;
• esteatose hepática não alcoólica;
• exposição a toxinas ambientais.

Dessa maneira, estudos epidemiológicos e de vigilância são fundamentais para compreender e enfrentar a incidência variada dessa neoplasia hepática em diferentes populações.

Incidência do hepatocarcinoma no Brasil

No Brasil, a incidência do hepatocarcinoma mostra um padrão variável, com algumas regiões apresentando taxas intermediárias ou baixas.

Assim sendo, a variação ocorre conforme a prevalência diferencial do vírus das hepatites nas diversas áreas do país. Por exemplo, regiões com uma maior carga de hepatite B ou C tendem a ter uma incidência mais alta da doença hepática, incluindo o hepatocarcinoma.

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Grupos de alto risco para o desenvolvimento de hepatocarcinoma celular

As recomendações das sociedades sobre vigilância do carcinoma hepatocelular (CHC) podem variar ligeiramente entre diferentes populações de pacientes. No entanto, a maioria identifica os seguintes grupos de alto risco:

• Pacientes com cirrose:
  • Child-Pugh classe A e B; 
  • Child-Pugh classe C, caso estejam na fila de espera para transplante de fígado.
• Pacientes não cirróticos com infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) que apresentem qualquer um dos seguintes critérios:
  • hepatite ativa (níveis elevados de alanina aminotransferase [ALT] sérica e/ou carga viral alta);
  • histórico familiar de CHC;
  • descendentes africanos e afro-americanos;
  • homens asiáticos com mais de 40 anos;
  • mulheres asiáticas com mais de 50 anos.

Além disso, algumas sociedades recomendam a vigilância em pacientes com hepatite C crônica e fibrose hepática avançada (estágio F3).

Porém, no caso de esteatohepatite não alcoólica, a vigilância não é recomendada até que evolua para cirrose.

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Sinais clínicos e sintomas do hepatocarcinoma

Os sinais clínicos e sintomas do hepatocarcinoma geralmente se manifestam nos estágios avançados da doença, incluindo:

• dor no quadrante superior direito do abdome;
• perda de peso;
• distensão abdominal por ascite.

Ainda, o hepatocarcinoma pode estar associado a um aumento nos níveis séricos de alfafetoproteína (AFP), sendo considerado um marcador desse tipo de tumor. No entanto, a sensibilidade da AFP é limitada, já que seus níveis podem ser elevados pela presença de cirrose ou infecção pelos vírus da hepatite B e C. 

Por outro lado, quando os níveis de AFP excedem 400 ng/dL ou há um aumento progressivo ao longo do tempo, sua especificidade em relação ao hepatocarcinoma é maior.

O rastreamento do hepatocarcinoma em pacientes de alto risco é realizado por meio de ultrassonografia e monitoramento dos níveis de alfafetoproteína a cada seis meses. Esse acompanhamento regular é fundamental para a detecção precoce de possíveis nódulos hepáticos e oferece uma oportunidade de intervenção terapêutica mais eficaz.

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Identificando sinais ultrassonográficos do carcinoma hepatocelular

Os sinais ultrassonográficos do carcinoma hepatocelular são variáveis e dependem do tamanho da lesão, sendo que nódulos menores tendem a ser homogêneos e hipoecoicos.

Contudo, os maiores podem exibir uma maior heterogeneidade devido a fenômenos como:

• necrose;
• isquemia;
• fibrose;
• deposição de gordura;
• cálcio. 

Os médicos devem desenvolver a habilidade de identificar esses sinais, analisando os aspectos ultrassonográficos característicos dessa patologia.

Aspectos ultrassonográficos típicos do carcinoma hepatocelular

Os aspectos ultrassonográficos típicos são distintos para diferentes tamanhos de lesões, sendo que as lesões pequenas (< 3 cm) são hipoecoicas e homogêneas, além de apresentarem um halo fino e hipoecoico.Desse modo, o Doppler é capaz de vascularização central e periférica. Porém, em lesões muito pequenas, os vasos arteriais internos possam não ser visíveis.

Por outro lado, as lesões maiores (> 3 cm) são ecogênicas e heterogêneas, devido à necrose e fibrose. Além disso, essas lesões apresentam vascularização central e periférica no Doppler, podendo evidenciar trombos no sistema portal.

Características raras de nódulos de hepatocarcinoma

É importante notar que nem todos os nódulos de hepatocarcinoma exibem essas características típicas. Por exemplo, pequenos nódulos que acumulam gordura podem parecer ecogênicos, dificultando a diferenciação com hemangiomas hepáticos.

Porém, à medida que os hepatocarcinomas crescem para diâmetros acima de 5 cm ou se tornam infiltrativos, eles têm uma maior tendência à invasão vascular.

Os trombos tumorais no tronco da veia porta ou em seus ramos podem ocorrer em 30% a 60% dos casos. Além disso, esses trombos são encontrados em veias hepáticas ou na veia cava inferior em 4% a 6% dos casos.

Um aspecto interessante é que esses trombos frequentemente compartilham semelhanças com o tumor original, mostrando vasos arteriais em seu interior quando observados pelo Doppler.

Ultrassonografia com contraste de microbolhas: vantagens no diagnóstico

O uso de contrastes ultrassonográficos com microbolhas tem se mostrado valioso na detecção e diagnóstico final de lesões hepáticas, incluindo o hepatocarcinoma. Isso porque esses contrastes permitem uma visualização mais detalhada da vascularização das lesões.

Nos caso de hepatocarcinoma, é comum observar um rápido enchimento (wash in) durante a fase arterial, resultando em uma aparência ecogênica nessa fase.

Porém, há um rápido wash out em seguida, tornando as lesões hipoecoicas em comparação com o tecido hepático adjacente, especialmente durante a fase portal ou tardia do contraste.

Um aspecto interessante é que o clareamento, ou seja, quando a lesão se torna menos ecogênica durante a fase portal, apresenta um valor preditivo positivo de cerca de 91% para a suspeita de malignidade.

Indicativo para o hepatocarcinoma na ultrassonografia com contraste de microbolhas

Esse padrão de clareamento observado durante a fase portal após a administração do contraste com microbolhas pode ser um indicativo importante para diferenciar lesões hepáticas benignas de malignas, como o hepatocarcinoma.

Além disso, os contrastes com microbolhas oferecem uma vantagem adicional, sendo um método de imagem mais seguro em comparação com outras técnicas de contraste, como o contraste iodado usado em tomografias.

Essa característica se deve à natureza não nefrotóxica desses agentes, sendo uma escolha preferencial em pacientes com insuficiência renal ou sensibilidade a contrastes iodados.

Nesse sentido, a técnica de contraste com microbolhas não é apenas utilizada para diagnóstico hepático, mas também encontrou aplicações em outras áreas, como a avaliação de lesões renais e estudos de perfusão cerebral, ampliando assim seu espectro de utilidade na prática clínica.

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Nódulos de hepatocarcinoma: diagnóstico definitivo da condição

O diagnóstico definitivo dos nódulos hepáticos suspeitos pode ser obtido por meio de métodos de imagem avançados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) contrastadas. Desse modo, esses exames são recomendados como uma continuação da investigação quando os nódulos exibem um padrão característico.

Além disso, estudos de alta evidência indicam que essas técnicas podem fornecer um diagnóstico definitivo do hepatocarcinoma sem a necessidade de realizar biópsias nas lesões.

A TC e a RM contrastadas permitem uma avaliação detalhada da morfologia e características do nódulo hepático, auxiliando na diferenciação entre variadas lesões hepáticas. Nesse sentido, os padrões específicos identificados nessas imagens, como a captura de contraste arterial seguida por lavagem rápida durante a fase portal, são altamente sugestivos de hepatocarcinoma.

Esses métodos de imagem, quando combinados com critérios clínicos e laboratoriais, têm um alto nível de confiabilidade para o diagnóstico definitivo do hepatocarcinoma. Isso reduz a necessidade de procedimentos invasivos, como a biópsia hepática, especialmente em casos em que os achados de imagem são consistentes com as características típicas do hepatocarcinoma.

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Uso da ultrassonografia como vigilância: como fazer o acompanhamento?

Para a vigilância do carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes de alto risco, há recomendações específicas que indicam a realização de ultrassonografia abdominal a cada seis meses, conforme diretrizes de consenso. Isso em função da taxa de crescimento tumoral esperada, na qual o tempo de duplicação para o CHC é de 117 dias, em média. 

Além disso, essa ultrassonografia concentra-se na avaliação hepática, podendo incluir a avaliação do baço em alguns casos. 

Tomografia computadorizada e ressonância magnética no acompanhamento de hepatocarcinoma

Embora a tomografia computadorizada (TC) com contraste dinâmico ou ressonância magnética (RM) possam ser aplicadas em alguns pacientes elegíveis, não há ensaios que comprovem seu impacto na sobrevivência, apesar de sua maior sensibilidade em comparação à ultrassonografia.

No contexto da vigilância, não é comum recomendarmos a TC ou RM do abdome como modalidade primária. Por outro lado, recomenda-se o uso dessas modalidades para uma caracterização mais detalhada de lesões identificadas durante a vigilância.

Dessa maneira, apesar de ser menos sensível para detecção de CHC em comparação com outras modalidades, a ultrassonografia semestral demonstrou melhorar a sobrevida em pacientes com hepatite B crônica. 

No entanto, é importante destacar que a sensibilidade do ultrassom varia amplamente devido a fatores como:

• estado do paciente;
• presença de cirrose;
• técnica de imagem;
• padrão de referência utilizado para diagnóstico.

Em pacientes cirróticos, a sensibilidade é reduzida devido à heterogeneidade do parênquima, dificultando a detecção de lesões menores.

Sensibilidade do ultrassom para detectar CHC

Relativamente, a sensibilidade do ultrassom para detectar CHC é de 78% (IC 95% 67-86%).

Por outro lado, para CHC em estágio inicial é de 45% (IC 95%, 30-62%), como demonstrado por Colli e colaboradores, em 2006 e Tzartzeva e colaboradores em 2018. 

Essa sensibilidade diminui à medida que o tamanho da lesão diminui, sendo:

• 85% para lesões > 4 cm;
• 62% para lesões de 2-4 cm;
• 21% para lesões < 2 cm.

Apesar disso, a especificidade relatada é consistentemente alta, ultrapassando os 90%.

Para continuar se aprofundando no assunto, confira a aula do Dr. Gabriel Azevedo sobre os aspectos ultrassonográficos dos hepatocarcinomas:

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Referências

• Vigilância do carcinoma hepatocelular em adultos. Massimo Colombo et al., 2023.