Como reconhecer um paciente grave no pronto atendimento?

Por Larrie Laporte

Quando nos deparamos com pacientes em estado grave, é fundamental adotar uma abordagem sistemática para identificar e tratar de forma eficaz suas condições médicas. Através da coleta de dados da história clínica e da realização de um exame físico minucioso, é possível planejar uma abordagem terapêutica adequada e proporcionar os cuidados necessários para sua recuperação.

A doença crítica, muitas vezes, não se desenvolve de forma instantânea. Na verdade, o organismo humano possui mecanismos intrínsecos para a manutenção do equilíbrio, o que nos permite resistir a uma série de adversidades. No entanto, quando as condições adversas excedem os limites da reserva fisiológica do organismo, ocorre a descompensação e o paciente entra em estado grave, com instabilidade em seus sistemas orgânicos.

É importante ressaltar que os sinais de doença crítica podem se manifestar de forma menos abrupta em pacientes jovens e saudáveis, uma vez que possuem uma maior reserva fisiológica. Por outro lado, pacientes idosos, com comorbidades pré-existentes ou imunossuprimidos, apresentam uma reserva fisiológica reduzida, tornando-os mais suscetíveis a complicações graves.

Abordagem clínica inicial

Quando nos deparamos com um paciente em estado grave, é essencial adotar uma abordagem clínica sistemática para garantir um atendimento eficiente e direcionado. Uma ferramenta útil nesse processo é o mnemônico MOVIE, que nos auxilia a lembrar dos principais aspectos a serem considerados durante a abordagem. Vamos conhecer melhor cada um deles.

• M – Monitorização: Ela envolve a mensuração e registro de parâmetros vitais como temperatura, pressão arterial, frequência respiratória, batimentos cardíacos, pulso e perfusão periférica;
• O – Oxigenação: Durante a abordagem, é importante verificar a saturação de oxigênio no sangue e, se necessário, fornecer suporte respiratório para manter níveis adequados de oxigenação;
• V – Vitais (sinais vitais): Além dos parâmetros mencionados na etapa de monitorização, é importante avaliar outros aspectos como a dor, nível de consciência e resposta pupilar;
• I – Acesso venoso (IV access): Durante a abordagem ao paciente grave, é necessário estabelecer um acesso venoso adequado para administrar medicamentos, fluidos e realizar exames complementares;
• E – Examinar / ECG: O exame físico minucioso é essencial para avaliar o estado geral do paciente e identificar possíveis alterações que possam indicar uma condição crítica.

Além disso, a realização de um eletrocardiograma (ECG) à beira leito deve ser realizado em pacientes com queixas torácicas ou conforme suspeição médica.

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Abordagem clínica integral

Além do mnemônico MOVIE que mencionamos anteriormente, outro método essencial a ser realizado é o ABC, com o foco na avaliação e manutenção das vias aéreas. Vamos explorar cada etapa desse método, com dicas valiosas para um atendimento eficiente.

A – Airways (Vias Aéreas)

A primeira etapa do método ABC envolve a avaliação das vias aéreas. Para isso, é necessário fazer algumas perguntas importantes:

• As vias aéreas estão desobstruídas?
• O paciente consegue proteger adequadamente as vias aéreas?
• O paciente está conseguindo manter uma oxigenação adequada?

Uma maneira simples de avaliar a permeabilidade das vias aéreas é fazer uma pergunta ao paciente e verificar se ele consegue responder. Em casos de pacientes inconscientes, é necessário utilizar a Escala de Coma de Glasgow para avaliar o nível de consciência. 

Além disso, é importante procurar por sinais de obstrução das vias aéreas, como estridor, respiração ruidosa, cianose ou presença de corpos estranhos. Caso sejam identificadas essas condições, é fundamental realizar manobras de liberação das vias aéreas.

Existem várias manobras que podem ser empregadas, como o Chin Lift (inclinação da cabeça com elevação do queixo) ou o Jaw Thrust (tração da mandíbula), que é recomendado em casos de suspeita de trauma na coluna cervical. 

Além disso, é necessário realizar a remoção de corpos estranhos das vias aéreas, aspiração de secreções, uso de cânula orofaríngea (Guedel), intubação orotraqueal e ventilação mecânica, se necessário.

B – Breathing (Ventilação)

No método ABC, a letra B representa Breathing, que se refere à avaliação e manutenção da ventilação do paciente. Durante essa etapa, é fundamental auscultar o tórax, buscando identificar qualquer irregularidade ou anormalidade. 

Ao avaliar a respiração é importante observar a simetria, o padrão respiratório, a frequência respiratória e o uso de musculatura acessória. Qualquer assimetria ou anormalidade no padrão respiratório pode indicar uma possível disfunção respiratória que requer atenção imediata. 

Além disso, é essencial investigar a presença de murmúrio vesicular e ruídos adventícios, pois eles podem fornecer pistas sobre possíveis causas subjacentes, como problemas cardíacos, respiratórios, sistêmicos ou do sistema nervoso central que possam estar reduzindo o drive respiratório.

Em casos de intercorrências respiratórias, existem várias opções de intervenção disponíveis. O suporte de oxigênio pode ser fornecido para garantir uma adequada oxigenação. A ventilação não invasiva é uma opção para pacientes que apresentam dificuldade respiratória, mas não necessitam de intubação orotraqueal. 

Em situações mais graves, a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica podem ser necessárias para fornecer suporte respiratório adequado. É fundamental tratar a causa subjacente da condição do paciente, seja ela cardíaca, respiratória ou de outra natureza.

C – Circulation (circulação)

Durante a avaliação da circulação, é importante observar a frequência cardíaca, avaliar o pulso (levando em consideração a velocidade, volume, regularidade e simetria), medir a pressão arterial e avaliar a perfusão periférica. 

A perfusão periférica pode ser avaliada observando a temperatura da pele, o Mottling score (pontuação de marmoreio da pele) e o tempo de enchimento capilar. Esses parâmetros fornecem informações valiosas sobre a circulação sanguínea e a oxigenação tecidual.

Uma perfusão e oxigenação tecidual inadequadas podem ser sinais de um estado de choque, que é uma condição crítica que requer tratamento imediato. Ao identificar alterações circulatórias, é essencial detectar a causa subjacente e iniciar o tratamento adequado para o choque.

O tratamento do choque depende da sua causa. Em casos de choque hipovolêmico, causado por perda de volume sanguíneo, é necessário fornecer fluidos intravenosos para restaurar o volume circulante. Já em casos de choque cardiogênico, em que a função cardíaca está comprometida, podem ser necessárias medidas como suporte inotrópico ou até mesmo intervenções cardíacas, como angioplastia coronariana. 

O choque distributivo, que ocorre devido a uma vasodilatação excessiva, pode requerer vasopressores para melhorar a pressão arterial e a perfusão tecidual. Em casos de choque obstrutivo, causado por uma obstrução física ao fluxo sanguíneo, pode ser necessária a remoção da obstrução ou intervenções cirúrgicas.

Investigação complementar

Durante a abordagem ao paciente grave, é essencial realizar uma investigação clínica detalhada para obter informações importantes que auxiliarão no diagnóstico e tratamento adequados. Uma ferramenta útil nesse processo é o mnemônico AMPLE, que engloba diferentes aspectos da história clínica do paciente. Vamos explorar como o uso desse mnemônico pode contribuir para um exame físico mais completo, especialmente em casos de pacientes com características específicas.

O mnemônico AMPLE é composto pelas seguintes letras: 

• A – Alergias (Allergies), 
• M – Medicações (Medications), 
• P – História prévia (Past history), 
• L – Última refeição (Last meal),
• E – Ambiente (Environment).

Ao utilizar o mnemônico AMPLE, é possível obter uma visão abrangente da história clínica, especialmente em casos de pacientes com:

• Idade avançada;
• Comorbidades;
• Cirurgias recentes;
• Sangramento importante;
• Imunodeficiências;
• Gestantes;
• Usuários de drogas;
• Em readmissões hospitalares.

Esses grupos podem apresentar características específicas que exigem uma investigação mais detalhada para garantir um exame físico completo.

Lembre-se de que a investigação clínica detalhada e a obtenção de informações precisas são fundamentais para um diagnóstico e tratamento adequados. Ao utilizar o mnemônico AMPLE, você estará garantindo uma abordagem mais abrangente e precisa, o que pode levar a melhores resultados para o paciente.

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Referências

Coelho BFL, Murad LS, Bragança RD.  Manual de Urgências e Emergências. Rede de Ensino Terzi, 2020